Politici de Sanatate

Tratamentul endovascular în accidentul vascular cerebral ischemic acut

23 noiembrie
17:07 2016
Tratamentul endovascular în accidentul vascular cerebral ischemic acut

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă a doua cauză de deces la nivel mondial, având o incidență în creștere la pacienții cu vârsta sub 75 de ani. Pe lângă măsurile de prevenție, sunt necesare tratamente care să reducă consecințele acestei boli, având în vedere că în urma unui AVC pacientul poate rămâne cu dizabilitate severă(1). Aceste tratamente au ca scop reperfuzia zonei de la nivel cerebral supusă ischemiei. Terapiile de reperfuzie reduc volumul final al infarctului și determină un prognostic mai bun pe termen lung prin restaurarea fluxului sangvin către țesutul cerebral „la risc” înainte de a progresa către infarct (2).

În anul 2013, au fost publicate „Ghidurile pentru tratamentul precoce al pacienților cu accident vascular ischemic acut”, iar Societatea de Neurologie din România a elaborat un protocol pentru tratamentul intervențional în AVC acut. Între anii 2014 și 2015, au fost publicate opt studii clinice relevante importante, referitoare la tratamentul intervențional în AVC ischemic acut.

Fibrinoliza (tromboliza) sistemică (fibrinoliza intravenoasă) cu rtPA este eficientă pentru tratamentul pacienților cu AVC ischemic acut în primele 4,5 ore de la instalarea primului simptom în absența contraindicațiilor. Principalele limite ale acestui tratament sunt fereastra terapeutică îngustă și eficiența redusă în cazul ocluziei arterelor de calibru mare (artera carotidă internă, segmentul inițial al arterei cerebrale medii, artera bazilară), precum și faptul că acest tratament este contraindicat în cazul pacienților cu risc crescut de complicații hemoragice.

Pe lângă tromboliza intravenoasă, în ultimii ani au început să fie folosite tehnici pentru a obține recanalizarea arterială prin abord endovascular. Era tratamentului endovascular în AVC ischemic acut a început în urmă cu aproximativ două decenii, când a fost raportat primul caz la care tratamentul trombolitic s-a administrat intraarterial, utilizarea rtPA (alteplaza) în scopul trombolizei intravenoase în AVC ischemic acut fiind aprobată de FDA (Food and Drug Administration) în anul 1996 (2).

Tehnicile endovasculare de recanalizare arterială sunt reprezentate de tromboliza farmacologică intraarterială și trombectomia mecanică în cazul căreia sunt utilizate dispozitive de extracție a trombului.

Tratamentul endovascular are următoarele obiective: creșterea ratei de recanalizare arterială prin intervenție directă, mai ales în cazul ocluziei vaselor mari, reducerea riscului de complicații hemoragice și creșterea intervalului terapeutic. Principalele dezavantaje sunt complexitatea crescută a tehnicii, un timp mai lung până la momentul intervenției, posibilitatea existenței unor complicații intraprocedurale și faptul că deși uneori se obține un rezultat radiologic satisfăcător, acesta nu este asociat cu un beneficiu clinic (din cauza lipsei de restaurare a fluxului la nivelul microcirculației). În cazul în care se decide utilizarea tratamentului endovascular, este necesară o selecționare strictă și atentă a pacienților, care are ca scop obținerea unui raport beneficiu-risc favorabil.

Fereastra terapeutică pentru tromboliza intravenoasă este de 4,5 ore, iar fereastra terapeutică pentru tratamentul endovascular este de 6 ore pentru AVC ischemice emisferice (în teritoriul arterial anterior) și de 12 ore pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul posterior, în funcție de particularitățile clinice, dacă deficitul neurologic este fluctuant sau evoluția este progresivă; în mod individualizat, se poate accepta un interval maxim de 24 de ore pentru tromboza de arteră bazilară.

Având în vedere cele menționate anterior referitor la intervalul terapeutic și faptul că o intervenție mai rapidă crește șansa de recuperare ulterioară, odată ce pacientul sosește la camera de gardă / departamentul de urgență, se vor recolta de urgenţă următoarele analize: hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR); aceste analize vor fi efectuate pe analizoare dedicate situate în camera de gardă sau vor fi lucrate cu prioritate absolută de către laboratorul de urgenţă.

Criteriile obligatorii pe care ne putem baza decizia terapeutică sunt următoarele: pentru tromboliza intravenoasă – număr de trombocite mai mare de 100.000/mm3, glicemie peste 50 mg/dL și INR ≤ 1.7;  pentru tromboliza intraarterială – mai mult de 100.000/mm3 trombocite, glicemie peste 50mg/dL și mai mică de 400 mg/dL, INR ≤ 2, iar pentru trombectomie – număr trombocite peste 60.000/mm3, glicemie mai mare de 50mg/dL și mai mică de 400 mg/dL și INR ≤ 3. Tratamentul antiagregant plachetar administrat anterior nu constituie o contraindicaţie pentru terapia de reperfuzie. Tratamentul anterior cu anticoagulante orale de tip antivitamina K (acenocumarol, warfarine) nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliza intravenoasă în fereastră terapeutică de 3 ore, dacă INR este ≤ 1.7. Între 3 și 4,5 ore, tratamentul anterior cu anticoagulante orale de tip antivitamina K, indiferent de valoarea INR, reprezintă o contraindicație relativă. Dacă pacientul a urmat tratament cu anticoagulante orale de tip non anti-vitamină K în ultimele 48 de ore, tromboliza intravenoasă și cea intraarterială sunt contraindicate, în timp ce pentru trombectomie nu există studii.

În cazul în care pacienții au urmat tratament cu heparină nefracționată, este necesară recoltarea APTT și așteptarea rezultatului. Este permisă tromboliza intravenoasă, dacă valoarea APTT ≤ 1,5 ori decât valoarea normală, iar în cazul în care APTT > 1,5 ori valoarea normală, se pot lua în considerare alte proceduri de revascularizare.

Dacă la examinarea imagistică prin angio-CT se evidențiază ocluzie a unei artere mari, este de preferat să se efectueze reperfuzia prin metode endovasculare per primam.

Tratamentul endovascular este indicat în cazul pacienților cu accident vascular cerebral ischemic acut în următoarele situații: intervalul de timp de la instalarea simptomatologiei să fie între 4,5 și 6 ore pentru accidentele vasculare cerebrale localizate în teritoriul anterior sau între 4,5 și 12 ore pentru cele situate în teritoriul vertebro-bazilar (în funcție de particularitățile clinice, în cazul în care deficitul neurologic este fluctuant sau evoluția este progresivă, în mod individualizat se poate accepta un interval maxim de 24 de ore pentru tromboza de arteră bazilară); intervalul de timp de la debutul simptomatologiei ≤ 4,5 ore, dacă pacientul are contraindicații pentru tromboliza intravenoasă (i.v) și absența ameliorării clinice la sfârșitul trombolizei i.v.

Un studiu randomizat referitor la tratamentul intraarterial pentru AVC ischemic acut publicat în ianuarie 2015 a demonstrat că există o diferență semnificativă a ratelor de independență funcțională post-AVC în favoarea pacienților la care s-a efectuat tratament endovascular, fără a exista diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea sau prezența hemoragiei intracerebrale simptomatice, concluzionând că tratamentul intraarterial administrat în primele 6 ore de la debutul simptomatologiei este sigur și eficient la pacienții cu AVC ischemic acut determinat de ocluzia proximală a unei artere de la nivelul circulației anterioare (3). În aprilie 2015, prof. dr. Werner Hacke, cel mai important lider de opinie din lume în acest domeniu, afirma că studiul menționat anterior a fost „primul pas în direcția cea bună”. Într-un editorial publicat tot în aceeași perioadă, s-a considerat că rezultatele studiului amintit anterior și al altor studii care au dovedit eficiența tratamentului endovascular ar trebui aplicate doar în centrele care posedă facilități pentru investigații imagistice avansate și experiență în domeniul terapiilor endovasculare.

Mai multe studii în care s-a utilizat trombectomia pentru tratamentul AVC acute au evidențiat o recuperare neurologică precoce, o scădere a severității dizabilității post-AVC și o creștere a ratei de independență funcțională (4-6).

Conform ghidurilor AHA/ASA 2015, pacienții ar trebui să efectueze trombectomie dacă îndeplinesc următoarele criterii: un scor pe scala Rankin modificată înainte de AVC de 0 sau 1; pacientul a primit tratament intravenos cu rtPA în intervalul de 4,5 ore de la debutul simptomatologiei; prezența unei ocluzii la nivelul arterei carotide interne sau a segmentului proximal al arterei cerebrale medii; vârstă mai mare de 18 ani; scorul pe scala NIHSS de 6 puncte sau mai mare; tratamentul poate fi inițiat în interval de 6 ore de la debutul simptomelor. În cazul pacienților la care administrarea de rtPA este contraindicată se poate lua în considerare trombectomia, iar în cazul pacienților care au contraindicații pentru tromboliza i.v. se poate efectua tromboliză intraarterială în interval de 6 ore de la debutul simptomatologiei, dar cu mențiunea că nu sunt cunoscute consecințele(7).

Tratamentul endovascular poate fi o opțiune în cazul unor pacienți selectați cu atenție care: prezintă ocluzie la nivelul segmentelor M2 sau M3 ale arterei cerebrale medii, la nivelul arterelor circulației anterioare, arterelor vertebrale, arterei bazilare sau arterelor cerebrale posterioare; au vârstă mai mică de 18 ani; au un scor pe scala Rankin modificată înainte de AVC mai mare de 1; au un scor ASPECTS mai mic de 6 sau un scor NIHSS mai mic de 6.

Pe parcursul intervenției endovasculare se preferă sedarea cu păstrarea stării de conștiență în detrimentul anesteziei generale, însă tipul de anestezie se va stabili în funcție de factorii de risc, de toleranța procedurii și de alte caracteristici clinice (7).

Există situații particulare, precum AVC ischemic determinat de o disecție arterială, în care tromboliza i.v. nu este eficientă, în această situație pacienții fiind candidați pentru tratamentul endovascular. Această procedură poate fi urmată de angioplastie percutanată cu stent, în funcție de particularitățile cazului, decizia fiind personalizată (7).

În concluzie, pacienții în cazul cărora există suspiciunea de AVC acut trebuie să ajungă rapid la un spital cu unitate de AVC acute, pentru a se efectua tromboliză cu rtPA, acesta fiind încă tratamentul de primă intenție pentru AVC ischemic acut. Pe lângă tromboliza i.v., toți pacienții care îndeplinesc criteriile pentru tratamentul endovascular trebuie luați în considerare pentru acest tratament, iar în cazul în care sunt eligibili pentru acest tratament, trebuie transportați rapid către un centru specializat, unde aceste proceduri pot fi efectuate.

  1. Rodrigues FB, Neves JB, Caldeira D, Ferro JM, Ferreira JJ, Costa J. Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2016;353:i1754.
  2. Grigoryan M, Qureshi AI. Acute stroke management: endovascular options for treatment. Seminars in neurology. 2010;30(5):469-76.
  3. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2015;372(1):11-20.
  4. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. The New England journal of medicine. 2015;372(11):1009-18.
  5. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2015;372(24):2296-306.
  6. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. The New England journal of medicine. 2015;372(24):2285-95.
  7. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2015;46(10):3020-35.

Autori: Prof. dr. Ovidiu Băjenaru, Dr. Athena Mergeani

 

 

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: