Politici de Sanatate

PET/CT sau cum poţi transforma un COST într-o INVESTIŢIE

22 octombrie
16:00 2013
PET/CT sau cum poţi transforma un COST într-o INVESTIŢIE

Dr. Claudiu Tronciu

CEO Neolife Medical Center

Viteza alarmantă cu care ia amploare fenomenul cancerului a impus o rigoare ridicată în diagnosticul şi metodele de tratament ale acestor cazuri complexe. Fiecare pacient necesită o abordare complexă şi personalizată prin intermediul unui studiu meticulos al celor mai noi tehnologii şi metode integrate de diagnostic şi tratament. PET (Positron Emission Tomography – Tomografie cu emisie de pozitroni) şi PET/CT (Computed Tomography – Tomografie Computerizată) au schimbat algoritmul de diagnostic în oncologie.

 Sistemele de sănătate din întreaga lume au aprobat rambursarea pentru PET şi PET/CT efectuate pentru a stabili stadiul cancerului pulmonar non-microcelular şi pentru diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari solitari, pentru că investigaţiile s-au dovedit cost-eficiente ( şi-au dovedit eficienţa investiţională). Indicaţiile adiţionale acoperite de sistemele de sănătate din Statele Unite şi din Uniunea Europeană includ stabilirea stadiilor cancerelor de tract gastrointestinal, a cancerului de sân, a cancerului renal şi a altor cancere genitourinare, a limfomului malign, melanomului şi a cancerelor de cap şi gât. De asemenea, se rambursează examinarea privind răspunsul la tratamentul cancerului de sân.

Pentru noi indicaţii se lucrează la mai multe evaluări economice pe baza a trei abordări:

1. Analiza cost-eficienţă;

2. Analiza cost-utilitate;

3. Analiza cost-beneficiu,

pentru că într-o lume cu resurse financiare limitate, factorii implicaţi în rambursare cer o apreciere riguroasă privind beneficiul economic.

Cum se rambursează în Europa şi în SUA?

PET/CT reprezintă una dintre modalităţile imagistice medicale cu răspândirea cea mai rapidă în întreaga lume. În 2009 s-au instalat în Statele Unite aproximativ 2.000 de scanere PET/CT, iar în Europa – aproximativ 350. Considerând o populaţie de aproximativ 307 milioane în Statele Unite şi de 830 de milioane în Europa, rezultă că în America s-au instalat de 6 ori mai multe scanere decât în întreaga Europă, dar pentru o populaţie reprezentând doar o treime.

Pe baza numărului de pacienţi, costurile pentru PET şi PET/CT scad concomitent cu creşterea numărului de examinări realizate. În Europa, rambursarea examinărilor PET şi PET/CT variază semnificativ, în funcţie de sistemele de sănătate respective. În Germania, de exemplu, costurile examinării se situează în medie între 600 şi 1.000 de euro, suma pentru producţia şi livrarea substanţei radiofarmaceutice fiind de aproximativ 180-260 de euro per scanare. Într-un studiu recent realizat în Marea Britanie, s-au menţionat preţuri între 635 şi 1.300 de lire sterline. În Statele Unite, rambursarea furnizată prin programul Medicare pentru investigaţiile realizate la pacienţii cu spitalizare continuă sau la cei în regim ambulator costă 855,43 dolari pentru investigaţie şi 97,40 dolari pentru interpretare. În plus, în anumite condiţii, se pot rambursa costuri adiţionale pentru producţia radiofarmaceuticelor.

Cum funcţionează PET?

Modificările funcţionale, biochimice şi metabolice preced cu mult schimbările anatomice. Ca urmare,  vizualizarea proceselor biochimice în bolile organismului poate fi făcută cu succes înainte ca schimbările anatomice să fie detectate. Cea mai comună moleculă trasor PET este FDG (fluorodeoxiglucoză, produsă de anul trecut şi în România de către compania Monrol Eczacibasi). Deoarece este un analog al glucozei, participă la procesele metabolismului glucidic, care furnizează energie celulei vii. În cele mai multe boli oncologice, tumorile cresc mai repede decât ţesuturile sănătoase şi, de aceea, cer mai multă glucoză, consumând-o într-un proces de glicoliză anaerobă. Astfel, aceste tumori sunt „marcate“ cu ¹⁸F şi, prin scanarea de către complexul de detectoare, rezultă un fel de „hartă tridimensională a metabolismului glucidic“. Beneficiul major este că tumorile şi metastazele cu activitate metabolică înaltă pot fi detectate în faze timpurii, ghidând tratamentul şi reducând costurile datorate abordării tardive sau neadecvate a patologiei oncologice.

Nodulii limfatici sunt raportaţi ca fiind metastatici pe CT numai atunci când mărimea lor este mai mare de 15-20 mm. În cancerul mamar, nodulii limfatici metastatici pot fi detectaţi înainte ca schimbările structurale şi ca nodulii santinelă să poată fi localizaţi. Cu o simplă scanare PET, medicii pot decide dacă există metastaze, de ce mărime şi cât de multe/dimensiunile şi numărul acestora, fapt care îmbunătăţeşte în mod dramatic managementul pacientului.

PET şi Oncologia

Scanarea PET îşi dovedeşte cost-eficienţa în oncologie deoarece poate:

1. Să elimine procedurile invazive, cum ar fi biopsia, prin confirmarea sau infirmarea cancerului.

2. Să elimine unele proceduri chirurgicale care nu sunt necesare, fiind posibilă caracterizarea ţesuturilor şi localizarea tumorilor.

3. Să localizeze, prin scanarea întregului organism, metastaze necunoscute anterior acestei investigaţii, contribuind la stabilirea stării pacientului, oricând este nevoie.

4. Să elimine multe teste, deoarece senzitivitatea şi specificitatea PET sunt mult mai ridicate în PET decât în orice altă modalitate de diagnostic.

5. Să îmbunătăţească eficienţa în timp a terapiei prin abordarea timpurie, datorită detectării schimbărilor funcţionale înaintea celor anatomice.

În prezent, în multe ţări cu standarde medicale ridicate, PET a devenit un element de bază în oncologie, diagnosticarea devenind mai rapidă şi mai eficientă, salvând bani, timp şi, cel mai important, VIEŢI.

Deşi aplicarea cea mai frecventă a examinării PET/CT se regăseşte în oncologie într-un procent de 97%, o putem regăsi şi în infecţii într-un procent de 2% şi în cardiologie – 1%.

În cancerul pulmonar non-microcelular (NSCLC), PET/CT aduce/oferă cea mai mare acurateţe în stabilirea stadiului tumorii. Îmbunătăţirea importantă este  rezultatul corelării integrate a caracteristicilor anatomice cu afectarea funcționalităţii, evidenţiindu-se infiltraţia focalizată a peretelui toracic, invazia mediastinului şi diferenţiindu-se tumora de atelectazie. Deşi mediastinoscopia a rămas procedura standard pentru stabilirea stadiului nodulilor mediastinali, PET/CT s-a dovedit a fi o tehnică de stabilire a stadiului foarte sensibilă şi poate determina chiar şi localizarea precisă a unui nodul limfatic solitar, concluzionând astfel clasificarea precisă N1 sau N2. De asemenea, PET/CT poate releva metastaze nesuspicionate extratoracice ale ţesuturilor moi sau musculoscheletale în situaţii în care alte metode imagistice au eşuat să demonstreze metastaze la distanţă. Studiile au demonstrat că PET/CT a generat modificarea managementului tratamentului la 30% din pacienţii cu NSCLC.

Situaţia în România & Concluzii

Şi în România există un program desfăşurat în anii precedenţi de către Ministerul Sănătăţii, prin care se asigurau gratuit investigaţii PET/CT pentru 2.500 de pacienţi. De anul acesta, procedura a devenit mai facilă, acest program fiind preluat de casele de asigurări, numărul pacienţilor fiind dublat, scanarea PET/ CT realizându-se în cele 4 centre private din ţară: Braşov, Bucureşti, Constanţa şi Oradea. În curând, un nou centru de medicină nucleară se va deschide şi în Bucureşti, în cadrul clinicii NEOLIFE.

Având în vedere beneficiile aduse de investigarea PET/CT, probabil că reticenţa din partea unor medici de a lua în consideraţie această metodă de diagnostic va dispărea.

Acurateţea stabilirii stadiului, a confirmării acestuia şi evaluarea promptă a terapiei conduc inevitabil la modificări bine-venite în managementul pacientului. Astfel, PET/CT se asociază şi cu realizarea unei economii, prin evitarea efectuării de examinări imagistice adiţionale şi de proceduri invazive şi prin ajutorul adus clinicianului în optimizarea deciziei terapeutice.

Data Evidence Based/Dovezile bazate pe date ştiinţifice continuă să se acumuleze în privinţa utilităţii PET/CT în practica clinică drept metodă imagistică profundă, cu aplicaţii în expansiune în domenii oncologice variate.

Recurenţa locală, intratoracică sau la distanţă este detectată cu succes prin PET/CT

 Este posibilă, prin această modalitate, distincţia între formaţiunile maligne şi modificarea de structură apărută postoperator. Rezecţia chirurgicală provoacă cicatrici şi deformări anatomice care pot masca modificările precoce cauzate de extensia tumorii. De asemenea, pneumonia indusă de radioterapie poate provoca modificări „mass-like/în masă“.

PET/CT poate ajuta şi în managementul mezoteliomului pleural malign. În acest caz, examinarea este utilă în aprecierea extinderii revărsatului pleural, a posibilei implicări a nodulilor limfatici şi a infiltrării parenchimului pulmonar şi a peretelui toracic. De asemenea, are un rol important în diagnosticul metastazelor la distanţă şi în evaluarea răspunsului la tratament.

Cancerul de sân beneficiază,  de asemenea, de PET/CT  în restadializare şi în depistarea metastazelor la distanţă. Totuşi, în screeningul şi diagnosticul tumorilor mamare primare, costurile PET/CT nu permit o aplicare pe scară largă.

În cancerul esofagian şi gastric, PET/CT aduce un beneficu major în privinţa stadializării. În determinarea metastazelor, evaluarea dimensiunii tumorii şi a implicării nodulilor limfatici, investigaţia are o sensibilitate mai mare de/de peste 30%. Pe de altă parte, detectarea cancerului gastric depinde de tipul histologic. După realizarea diagnosticului, PET/CT poate fi folosit pentru determinarea profunzimii invaziei tumorii primare şi pentru evaluarea expansiunii nodale a bolii, incluzând metastazele la distanţă. Utilitatea acestei tehnici în cancerul esofagian este cea mai evidentă în evaluarea răspunsului la chimioterapie.

Informaţiile integrate PET/CT pot fi de mare importanţă în stadializarea şi restadializarea cancerului colo-rectal, în detectarea metastazelor la distanţă şi cu mare sensibilitate în detectarea recurenţei metastazelor hepatice. Depistarea precoce a metastazelor hepatice marchează benefic managementul pacientului, oferind şansa la chimioterapie neoadjuvantă şi rezecţia tumorii, studiile demonstrând că strategia terapeutică a fost influenţată pozitiv la 20-35% dintre pacienţi.

Evaluarea loco-regională a cancerului de cap şi gât este extrem de complexă prin definiţie. PET/CT oferă posibilitatea distingerii mai facile a ganglionilor limfatici cu captare normală de FDG de cei care, deşi au dimensiune normală, conţin, de fapt, celule maligne. Astfel, este posibilă definirea cu mai multă acurateţe a stadiului N1. În cele mai multe cazuri, procedurile standard de tratament sunt chirurgia extensivă şi radioterapia.

În contextul cancerului tiroidian în care celulele agresive îşi pierd abilitatea de a capta iod, PET/CT s-a dovedit valoroasă pentru precizarea localizării metastazelor şi în diferenţierea tumorii de ţesutul cicatriceal, prevenind intervenţii inutile. În cazul tumorilor iod negative, PET/CT detectează cu mai multă acurateţe afecţiunea, sensibilitatea fiind exprimată la 93%.

Melanomul malign şi metastazele sale acumulează FDG într-o manieră intensă. Mai multe studii şi meta-analize au raportat că sensibilitatea şi specificitatea FDG/PET în detectarea melanomului recurent se situează între 70 şi 100%. Cu excepţia creierului, FDG/PET poate localiza cu succes metastaze şi micrometastaze situate în locuri neobişnuite, care pot scăpa modalităţilor convenţionale. Astfel, PET/CT ar trebui efectuată nu numai la pacienţii programaţi pentru intervenţie chirurgicală, în vederea excluderii metastazelor oculte, dar și pentru a realiza o excizie cât mai puţin invazivă posibil.

Evaluarea limfomului Hodgkin sau non Hodgkin este de mare importanţă pentru alegerea unui tratament optim. PET/CT este modalitatea recomandată pentru a oferi încredere în identificarea şi localizarea leziunii. În acelaşi timp, reperarea locului optim pentru biopsie se poate determina prin PET/CT. Este vitală diferenţierea între limfomul încă viabil şi ţesutul necrotic sau fibrozat. În timpul monitorizării răspunsului la tratament, se poate evidenţia o creştere neaşteptată a acumulării FDG în unele sau în toate zonele afectate de boală, sugerând transformarea unui limfom cu grad redus de agresivitate într-un limfom cu grad crescut.

 

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: