Dr. Mircea Olteanu,  medic primar, doctor în ştiinţe medicale, președinte Asociația Spitalelor din România

Criza profundă în care se află sistemul nostru sanitar este recunoscută atât pe plan naţional, cât şi internaţional, în ciuda numeroaselor „reforme” din ultimii 22 de ani. Acest lucru este ilustrat de numeroşi indicatori, precum speranţa de viaţă, mortalitatea evitabilă, mortalitatea infantilă etc. Până în prezent, nu s-a făcut o analiză profundă a cauzelor care au determinat această evoluţie, dar este evident că toate reformele s-au concentrat pe unele componente ale sistemului şi nu au vizat întregul sistem.

Multe din aceste reforme au copiat „modele” din alte ţări, neţinând seama de faptul că ele erau rupte dintr-un context socio-economic şi cultural complet diferit de cel din ţara noastră. Numeroasele erori în politica sanitară nu au fost analizate în profunzime pentru a se trage învăţăminte şi a se evita repetarea lor, aşa cum fac majoritatea ţărilor dezvoltate. Mai mult, ele caută să înveţe din erorile altor ţări pentru a nu le repeta în propria ţară.

Există soluţii viabile pentru ieşirea din criză care sunt furnizate de organizaţii internaţionale, precum UE, OMS, Banca Mondială, FMI, OECD, Consiliul Europei.

Soluţiile furnizate de aceste organizaţii au fost aplicate cu succes în numeroase ţări, chiar în condiţiile crizei economice actuale.Un exemplu elocvent îl constituie faptul că în majoritatea ţărilor membre UE criza economică nu a afectat sistemele de sănătate.

Aplicarea conceptelor moderne de politică sanitară şi guvernare a sistemului sanitar în România poate avea efecte profunde, într‑un termen relativ scurt ducând la o reformă reală care va intra în istorie.

Conceptul de „bună guvernare” şi stewardship al sistemului sanitar a fost prezentat în Raportul OMS din 2000 şi a fost dezvoltat progresiv şi implementat în majoritatea statelor. În 2001 a apărut un important raport al Institutului de Medicină din Washington, „Crossing the quality chasm”, care a fundamentat faptul că pentru creşterea performanţelor este necesară restructurarea întregului sistem conform unor reguli noi care transformă sistemul vechi considerat „reactiv” într-un sistem „proactiv” şi centrat pe pacient. Ulterior, acest concept s-a aprofundat introducându-se conceptul „gândirii de sistem”, iar acum, în toate ţările dezvoltate, acest concept este intitulat „sistemness”  şi aplicat în toate programele de creştere a performanţelor.

Donald Berwick a subliniat în publicaţiile sale că reforma sanitară care nu cuprinde toate componentele sistemului nu poate fi considerată reformă. Acest concept a dus la creşterea performanţelor sistemelor de sănătate, fapt dovedit prin introducerea unor indicatori de performanţă a sistemelor de sănătate, iar măsurarea performanţelor însele fiind considerată ca un mijloc de îmbunătăţire a sistemelor.

Complexitatea procesului de guvernare inteligentă justifică necesitatea unor structuri organizatorice capabile să implementeze acest concept atât la nivelul Ministerului Sănătăţii, cât şi al altor structuri de reglementare. Problema complexităţii guvernării este amplificată şi de faptul că majoritatea ţărilor au un sistem de sănătate mixt – public şi privat, cum se întâmplă şi în ţara noastră. Problema guvernării sistemelor mixte a constituit subiectul unor studii publicate în ultimii trei ani şi care oferă soluţii pentru ca performanţele sistemelor să nu fie afectate negativ.

O componentă importantă a guvernării o constituie sănătatea publică. Aceasta, prin cele 11 funcţii esenţiale, poate aduce o contribuţie majoră la creşterea performanţelor sistemului. Conţinutul fiecărei funcţii este clar precizat, precum şi indicatorii de evaluare. De asemenea, s-au elaborat indicatori ai calităţii serviciilor de sănătate publică, precum şi standarde de acreditare a acestor servicii, care sunt complet ignorate în România.

Importanţa sănătăţii publice este subliniată şi de faptul că furnizarea serviciilor medicale trebuie făcută din această perspectivă pentru scăderea mortalităţii evitabile şi asigurarea continuităţii îngrijirilor în toate componentele sistemului (integrarea sistemului). Am insistat asupra importanţei sănătăţii publice deoarece una din calităţile ministrului Sănătăţii, menţionată în numeroase publicaţii, este înţelegerea impactului serviciilor medicale asupra sănătăţii publice şi rolul multiplilor determinanţi ai stării de sănătate în care este importantă intervenţia şi a altor ministere (finanţe, muncă, servicii sociale, educaţie etc.), aşa cum se subliniază în rapoartele OMS privind guvernarea inteligentă şi sănătatea în toate politicile.

Alte calităţi ale unui bun ministru ar fi:

• să formuleze o politică sanitară bazată pe dovezi;
• să aibă o gândire de sistem şi să înţeleagă că performanţa sistemului este rezultatul interacţiunii dintre toate componentele sistemului;
• să aibă noţiuni fundamentale de economie sanitară şi eventual să creeze în cadrul ministerului o structură cu aceste atribuţii;
• să înţeleagă şi să aplice sistemele de măsuri şi structuri recomandate pentru asigurarea calităţii şi siguranţei îngrijirilor medicale (anexa 3), care constituie cea mai bună metodă de prevenţie a malpraxisului;
• să înţeleagă şi să convingă structurile guvernamentale de decizie că banii cheltuiţi pentru sănătate constituie o investiţie în dezvoltarea economică şi socială a ţării;
• să înţeleagă că sănătatea constituie o prioritate absolută, având cea mai importantă contribuţie la bunăstarea unei naţiuni, iar obiectivul sistemului de sănătate este să dea ani vieţii şi viaţă anilor. Este demonstrat faptul că există o relaţie directă între sănătate şi fericire.
• să cunoască şi să aplice „managementul cunoaşterii”  (cu toate variantele sale),  ce constituie noua revoluţie în management,t care poate oferi soluţii practice bazate pe dovezi pentru toate problemele sistemului de sănătate. De menţionat că în structura multor ministere ale sănătăţii există o direcţie de management al cunoaşterii, iar în spitale există un director de management al cunoaşterii.

Finanţarea constituie una dintre cele patru funcţii majore ale sistemelor de sănătate (celelalte trei sunt: guvernarea, generarea de resurse, furnizarea de servicii), iar raportul OMS din 2010 este construit pe găsirea unor soluţii care să permită o acoperire universală a serviciilor medicale, considerând sănătatea ca un drept al omului. Ulterior, OMS a publicat un plan de acţiune în 11 puncte pentru atingerea acestui obiectiv, oferind consultanţă şi sprijin ţărilor membre pentru realizarea acestuia. Acest plan de acţiune a fost completat cu programul OASIS (Organizational ASsessment for Improving Strengthening Health Financing), care cuprinde 3 paşi şi 11 puncte.

Pentru adoptarea acestor programe este necesară crearea unor structuri dedicate economiei sanitare care vor gestiona eficient resursele financiare prin introducerea unor mecanisme care funcţionează în majoritatea ţărilor. Acum este recunoscut pe plan mondial că medicina modernă are patru piloni esenţiali: medicina bazată pe dovezi, tehnologia informaţiei, sistemele de calitate şi siguranţă a îngrijirilor medicale şi medicina bazată pe economic. Din păcate, ultimii doi piloni au fost neglijaţi în ţara noastră.

Pe baza celor expuse se poate formula următorul program de acţiune:

1. Evaluarea obiectivă şi completă a tuturor componentelor sistemului de sănătate, cu sprijinul unor organizaţii internaţionale (de exemplu, Banca Mondială are o mare experienţă în acest domeniu, publicând şi un manual de evaluare);
2. Elaborarea şi publicarea principiilor de reformă a tuturor componentelor sistemului pe baza dovezilor ştiinţifice existente, adaptându-le la contextul socio-economic local. Totodată, se va elabora un set de indicatori pentru monitorizarea reformei;
3. Studiu de impact al măsurilor propuse;
4. Pregătirea structurilor organizatorice şi a personalului necesar implementării reformei;
5. Măsuri urgente pentru eficientizarea utilizării resurselor disponibile care pot duce la economii de peste 1 miliard de euro ce pot fi folosiţi pentru rezolvarea nevoilor pacienţilor şi ale personalului medical;
6. Stabilirea unor grupuri de lucru pentru fiecare componentă a sistemului sanitar;
7. Dialog politic la nivel înalt cu experţi din principalele organizaţii internaţionale care pot oferi consultanţă pentru o reformă reală, să rezolve problemele din întregul sistem de sănătate.

Sper ca acest dialog să fie acceptat de Ministrul Sănătăţii şi nu refuzat, cum s-a întâmplat cu alţi miniştri.

Reforma propusă va duce la creşterea performanţelor tuturor componentelor sistemului, precum serviciile medicale curative şi preventive (asistenţa medicală primară, secundară şi terţiară), sănătatea publică, învăţământul medical şi cercetarea ştiinţifică medicală. De exemplu, reforma spitalului ca organizaţie va duce la creşterea performanţelor tuturor spitalelor, realizând obligaţia guvernării sistemului de sănătate de a asigura întregii populaţii acces la îngrijiri de calitate. Această obligaţie a fost afectată negativ de măsurile luate în 2011 privind comasarea şi închiderea unor spitale, precum şi de clasificarea spitalelor în 5 categorii.

Într-un articol publicat de OMS în 2009 (autor Sania Nishtar) se recomandă măsuri pentru evitarea efectelor „sindromului sistemelor mixte”, care pot afecta calitatea serviciilor publice şi echitatea.