Cancerul de col uterin este, în prezent, ca frecvență, al doilea cancer (după cel de sân) diagnosticat la femeile cu vârsta între 15 și 44 de ani. Infecția cu virusurile papiloma umane (HPV) este principala cauză de cancer de col uterin. În ultimii ani, România a avut cea mai ridicată incidență și mortalitate prin cancer de col uterin din Europa, deși această maladie poate fi prevenită prin vaccinare și screening.

Conf. univ. dr. Daniela Pițigoi, UMF „Carol Davila”,

Vicepreședinte, Societatea Română de Epidemiologie

În prezent, există vaccinuri sigure și eficace care pot preveni infecțiile cu HPV, dar și teste de screening care pot depista leziunile precanceroase sau cu risc, într-un stadiu tratabil. În ceea ce privește vaccinurile, există trei astfel de produse disponibile. HPV4 – primul vaccin, autorizat în SUA în iunie 2006 și în Europa în septembrie 2006, conține 4 serotipuri: 16, 18 (cu risc oncogen crescut), 6 și 11 (cu risc scăzut). Este recomandat atât pentru fete, cât și pentru băieți cu vârste cuprinse între 9 și 26 de ani. Dacă vaccinul se administrează între 9 și 13 ani, sunt suficiente două doze, în timp ce peste vârsta de 14 ani sunt recomandate trei doze. Vaccinul HPV2, autorizat în Europa în septembrie 2007 și în SUA în octombrie 2009, este un vaccin care conține cele două serotipuri 16, 18. Este recomandat pentru fetele cu vârste cuprinse între 9 și 25 de ani.  Numărul de doze recomandate este la fel ca în cazul vaccinului HPV4. Cel de-al treilea și cel mai nou vaccin disponibil este HPV9. Autorizat în SUA în decembrie 2014 și în Europa în iunie 2015, acesta conține 9 serotipuri 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (înalt oncogene), 6 și 11 și este recomandat în trei doze, atât fetelor, cât și băieților cu vârste cuprinse între 9 și 26 de ani.

Vaccinarea anti-HPV – provocări

Introducerea unui vaccin nou, la nivel global, este un proces lent, de durată și avem ca exemplu introducerea vaccinului pentru hepatita B, care a durat aproximativ 20 de ani. Vaccinul HPV este în competiție cu alte vaccinuri noi, care pot fi importante pentru sănătatea publică în funcție de contextul epidemiologic național. Este un vaccin scump, astfel că prețurile din țările cu venituri mari sunt greu accesibile țărilor cu venituri mici. Dar acestea pot beneficia de finanțare prin programe precum PAHO’s Revolving Fund (2010 America Latină și Caraibe) sau GAVI (HPV este eligibil din anul 2013).

Experiența este limitată cu privire la vaccinarea adolescentelor, în special cu un vaccin care necesită doze repetate, având în vedere că programele naționale de vaccinare sunt dedicate în special sugarilor și copiilor mici. De asemenea, femeile vaccinate anti-HPV trebuie informate că este nevoie de screening periodic pentru depistarea cancerului cervical.

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății din ianuarie 2016, vaccinul HPV a fost introdus în 65 de țări (adică 33,5% din țările lumii), fiind distribuite la nivel global aproape 200 de milioane de doze de vaccin. Numai în SUA au fost distribuite, până în octombrie 2015, 80 de milioane de doze HPV4, 839.600 de doze HPV2 și 5 milioane de doze HPV9.

Strategii

Fiecare țară trebuie să-și elaboreze strategia de vaccinare și de prevenire a cancerului de col uterin plecând de la datele naționale (situația epidemiologică, prevalența specifică pe grupe de vârstă a infecțiilor cu HPV, existența programelor de screening, caracteristici culturale, vârsta medie de debut a vieții sexuale etc), dar și de la rezultatele studiilor de cost-eficiență naționale sau regionale.

În țările cu programe eficiente de screening (de exemplu, Danemarca, Finlanda, Islanda, Olanda, Marea Britanie), introducerea vaccinării anti-HPV va avea un efect mai redus asupra mortalității prin cancer de col uterin (datorită eficienței screening-ului), dar și asupra incidenței anomaliilor citologice determinate de HPV 6, 11, 16 și 18, ceea ce duce la mai puține investigații, proceduri medicale, tratamente, reducerea costurilor legate de investigații, diagnostic și tratament al anomaliilor citologice, precum și scăderea morbidității altor boli induse de HPV (verucile genitale), în cazul utilizării vaccinurilor HPV4 sau HPV9. În țările fără programe de screening sau cu programe limitate, introducerea pe scară largă a vaccinului HPV se așteaptă să ducă la o scădere importantă a incidenței cancerului de col uterin și a mortalității. Beneficiile vaccinării se observă după o perioadă lungă de la demararea vaccinării, din cauza perioadei mari între infecția cu HPV inițială și vârful incidenței cancerului de col uterin. Asocierea vaccinării anti-HPV cu metode de screening non-citologice simple poate accelera reducerea incidenței cancerului de col uterin la nivelul populației nevaccinate, dar și vaccinate.

Programele de prevenție și de vaccinare HPV trebuie să includă și programe de educare-informare adresate atât personalului medical, cât și populației, pentru a se înțelege corect scopul și beneficiile acestora. Mesajele cele mai importante sunt următoarele:

• vaccinul HPV este protector (eficace) și sigur (fără reacții adverse majore);
• vaccinul HPV nu protejează împotriva tuturor serotipurilor oncogene, însă protejează împotriva serotipurilor responsabile de majoritatea cazurilor de cancer de col uterin;
• nu s-a demonstrat o eficiență terapeutică față de infecția cu HPV prezentă înainte de vaccinare;
• screening-ul este necesar, inclusiv la femeile vaccinate HPV, pentru o prevenție optimă.

Vaccinarea anti-HPV în România

România a demarat în 2008 campania națională de vaccinare anti-HPV a fetelor cu vârsta de 9-10 ani, în cadrul programului de oncologie, în aceeași perioadă în care vaccinul era introdus în diferite alte țări europene. Imediat după lansarea campaniei, știrile alarmiste, nefundamentate științific, referitoare la reacții adverse și efecte necunoscute, promovate de o parte a presei și de mediul online, au creat confuzie atât în rândul părinților, cât și în cel al medicilor. Astfel, doar 2,57% dintre fetele eligibile au fost vaccinate. În 2009, Ministerul Sănătății a inițiat o campanie de comunicare și informare cu privire la vaccinarea anti-HPV, iar campania de vaccinare a fost reluată, însă acoperirea vaccinală a fost tot foarte scăzută (9%).

Introducerea unui vaccin nou (inclusiv vaccinul HPV) într-un program de vaccinare este un proces complex care necesită timp, o bună informare a personalului medical și a populației și un parteneriat solid autorități – profesioniști – mass-media – societate civilă.

Principalii factori care influențează acceptarea vaccinului HPV

•  Vaccinul HPV este prezentat de medici, uneori, ca un vaccin opțional, față de celelalte vaccinuri care sunt recomandate sau obligatorii;
• Vaccinarea HPV este asociată de părinți cu debutul viații sexuale a copiilor;
• Când părinții sunt neîncrezători, personalul medical devine ezitant sau evită să prezinte argumente convingătoare;
• Uneori, cadrele medicale (mai ales dacă sunt părinți) împărtășesc părerile părinților, care își consideră copiii prea mici pentru a avea risc de infecție cu HPV, deci pot amâna vaccinul;
• Tinerii care urmează să fie vaccinați sunt frecvent participanți pasivi la decizia de vaccinare care aparține, în general, părinților.

(Sursa: Hughes et al. BMC Pediatrics 2011, 11:74 http://www.biomedcentral.com/1471-2431/11/74)

Vaccinul HPV este în competiție cu alte vaccinuri noi, care pot fi importante pentru sănătatea publică în funcție de contextul epidemiologic național.

Femeile vaccinate anti-HPV trebuie informate că este nevoie de screening periodic pentru depistarea cancerului cervical.

Programele de prevenție și de vaccinare HPV trebuie să includă și programe de educare‑informare adresate atât personalului  medical, cât și populației, pentru a se înțelege  corect scopul și beneficiile acestora.