Interviu cu dr. Cătălina Panaitescu, coordonator Grup RespiRO, Societatea Națională de Medicină a Familiei (SNMF)
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) reprezintă o problemă de sănătate publică din cauza morbidității și mortalității importante și în continuă creștere, ca urmare a fenomenului de îmbătrânire a populației și expunerii prelungite la factori de risc. „Cum tratamentele actuale nu pot vindeca boala, accentul trebuie pus, într-adevăr, pe prevenție. Principalii factori de risc ai BPOC care pot fi modificați sunt fumatul, poluarea atmosferică sau din interiorul locuințelor (fumul rezultat din arderea lemnului și/sau a combustibililor din biomasă) și expunerea profesională”, explică dr. Cătălina Panaitescu, medic primar medicină de familie.
Cum pot fi implicați mai mult medicii de familie în prevenția BPOC și identificarea/eliminarea factorilor de risc? Care sunt cele mai eficiente strategii de prevenire a BPOC?
Dacă în ceea ce le privește pe ultimele două, lucrurile sunt puțin mai complexe și necesită intervenții la mai multe niveluri pentru a fi modificate, nu la fel stau lucrurile referitor la fumat. Sfatul minimal pentru renunțarea la fumat trebuie acordat de orice medic, nu numai de către medicii de familie, dar este adevărat că noi suntem aceia care avem mai multe oportunități, dat fiind că rolul nostru în sistemul de sănătate face să ne întâlnim cu pacienții mai des decât colegii de alte specialități. Dacă am fi degrevați, fie și numai parțial, de imensa încărcătură birocratică la care trebuie să facem față în prezent și nu ar trebui să ne luptăm zi de zi cu disfuncționalitățile sistemului de sănătate, ne-am putea implica mai mult în activitățile de prevenție ce vizează comportamentele la risc.
Sunt suficiente prevederile noului contract-cadru pentru diagnosticarea precoce a bolii?
Diagnosticul de BPOC se stabilește de cele mai multe ori tardiv, când există deja un grad important de afectare a funcției pulmonare și manifestări sistemice ale bolii. Motivele sunt variate și țin fie de pacientul care își subevaluează simptomele, punându-le pe seama vârstei sau fumatului, fie de coexistența unor patologii concomitente, cu simptomatologie asemănătoare, care grevează diagnosticul diferențial, fie de problemele legate de accesibilitatea investigațiilor necesare stabilirii diagnosticului. Probabilitatea ca un pacient să aibă BPOC se bazează pe istoricul sugestiv (simptome, expunere la factori de risc), dar diagnosticul de certitudine se poate pune numai prin spirometrie. O spirometrie standard necesită o dotare aparte și durează între 30 și 45 de minute, neputând fi integrată într-o vizită uzuală la medicul de familie. Ca urmare, absența unei referințe obiective cu privire la tipul și gradul de afectare pulmonară devine un obstacol în calea unui diagnostic precoce și reprezintă una din cauzele subdiagnosticării bolii în asistența medicală primară. Pentru a compensa acest lucru a fost conceput un aparat, numit microspirometru, care poate fi folosit și în cabinetele de medicină de familie pentru a pune în evidență obstrucția căilor respiratorii în cazul pacienților cu factori de risc pentru BPOC. Studiile centrate pe screening au demonstrat validitatea metodei și superioritatea acesteia în raport cu chestionarele, prin corecta identificare a acelor pacienți la risc de a avea boala, care au fost trimiși ulterior mai departe pentru confirmarea diagnosticului printr-o spirometrie standard. Procesul de diagnostic a fost astfel mult îmbunătățit, așa că, da, introducerea spirometriei – în nota celor descrise mai sus – în categoria serviciilor adiționale prevăzute de contractul-cadru pentru asistența medicală primară ar putea contribui la aceasta, dacă nu ar exista prevederea casei de asigurări de a impune medicilor de familie efectuarea acestor servicii în afara celor șapte ore de program de consultații. Această solicitare descurajează, practic, orice ințiativă, pe de o parte, pentru că presupune un drum suplimentar pentru pacient (care poate avea o capacitate limitată de efort) și, pe de altă parte, pentru că majoritatea medicilor de familie împart cabinetul cu un coleg, ceea ce nu le permite să-și prelungească programul, chiar dacă ar dori.
Servicii disponibile în comunitate
Cum arată, în opinia medicului de familie, un traseu ideal al pacientului cu BPOC? Cum poate fi îmbunătățit?
Pacientul cu BPOC ar trebui să se găsească în centrul unei echipe de îngrijire multidisciplinară, care să răspundă principalelor lui nevoi: medicina de familie, pneumologie, reabilitare medicală, nutriție, îngrijiri paliative. Preferabil, majoritatea serviciilor medicale enumerate ar trebui să fie accesibile în comunitate, ceea ce în acest moment nu este valabil decât pentru medicina de familie și nici pentru aceasta întotdeauna, dat fiind că există un deficit important de medici de familie în zonele rurale.
Care sunt obiectivele Grupului RespiRO în ceea ce privește BPOC?
Unul din obiectivele generale ale grupului nostru îl reprezintă dezvoltarea/adaptarea unor practici model de furnizare de servicii de calitate în asistența medicală primară a pacienților cu afecțiuni respiratorii, inclusiv a celor cu BPOC, și diseminarea acestor modele la nivel național, alcătuirea unor materiale de suport (ghiduri, protocoale) care să ajute echipele de asistență medicală primară în adoptarea celor mai bune decizii și, de asemenea, a unor materiale informative pentru pacienți, cu folosirea diverselor oportunități pentru creșterea nivelului de educație medicală a populației în domeniul prevenirii și îngrijirii bolilor respiratorii. Pe scurt, direcțiile vizate, în contextul celor de mai sus, sunt, pentru BPOC: intervenția structurată pentru oprirea fumatului, planul de acțiune (după modelul celui folosit în astm), creșterea aderenței la tratament, prevenirea exacerbărilor, combaterea abuzului de antibiotice.
Neglijarea comorbidităților poate influența negativ evoluția BPOC
Impactul pandemiei la pacientul cu boli respiratorii: având în vedere similitudinea multor simptome la BPOC și COVID-19 și faptul că pacienții cu SARS-CoV-2 au fost direcționați către medicii de familie, cum a funcționat interacțiunea cu această categorie de pacienți?
Încă de la începutul pandemiei, pacienții cu BPOC au fost considerați vulnerabili prin riscul de a face forme severe de boală, cu prognostic rezervat. Cum informațiile au fost inițial puține, iar accesul pacienților la serviciile de sănătate limitat prin măsurile specifice stării de urgență și aglomerarea celorlalte paliere ale sistemului medical cu cazurile de COVID-19, singurii realmente accesibili în acea perioadă au fost medicii de familie. Comunicarea a pus accentul, pe de o parte, pe măsurile de reducere a riscului de infectare cu SARS-CoV-2, prin respectarea măsurilor de protecție individuală și, pe de altă parte, pe importanța administrării corecte a tratamentului în curs, pentru a evita episoadele de exacerbare, greu de diferențiat clinic, de COVID-19. A contat mult pentru acest demers derogarea primită din partea casei de asigurări, de a putea prescrie tratamentul farmacologic și dincolo de perioada de valabilitate a scrisorilor medicale. O altă direcție în care au fost îndreptate eforturile medicilor de familie referitor la pacienții cu BPOC a fost abordarea comorbidităților, știut fiind că neglijarea lor poate influența negativ evoluția BPOC. Diabetul zaharat, boala de reflux esofagian, bolile cardiovasculare, anxietatea, depresia sunt numai câteva exemple de patologii care, pe fondul limitării mobilității și izolării, au avut un potențial important de agravare în perioada amintită. Revenind la prezent, la cele de mai sus se adaugă implicarea în vaccinare, atât împotriva COVID-19, cât și antigripală și, după caz, antipneumococică.
Este telemedicina/teleconsultația o soluție pentru activitatea medicilor de familie și în continuare?
Dacă Organizația Mondială a Sănătății numește sănătatea digitală ca fiind „o zonă importantă a practicii medicale”, iar sistemele de sănătate performante ale altor țări îi recunosc utilitatea și eficiența, nu văd de ce noi ne-am opune. Ea aduce avantaje pacienților, profesioniștilor din sănătate, dar și autorităților publice. Corect utilizate, mijloacele ei oferă o abordare personalizată a pacientului, centrată pe nevoile acestuia, ceea ce permite îmbunătățirea calității vieții sale și utilizarea mai eficientă a resurselor medicale, prin accentul pus pe integrare și prevenție. Revenind la ce se întâmplă la noi, segmentul de eHealth cel mai aglomerat pare să fie cel al mHealth, bazat pe folosirea telefoanelor mobile și, mai rar, a altor dispozitive. Legat de aceasta, mai sunt, după părerea mea, aspecte medico-legale și etice care trebuie reglementate. Adevăratele provocări sunt însă reprezentate de experiența noastră încă limitată privind abordarea prin intermediul teleconsultației a unor aspecte clinice și educația medicală modestă a pacienților. Mă refer aici, de exemplu, la faptul că teleconsultația presupune nu numai cunoștințe medicale, ci și abilități de comunicare specifice, cumva diferite de cele folosite în timpul unei consultații în cabinet, precum și capacitatea de a prioritiza problemele de sănătate ale pacienților care de multe ori nu știu să recunoască sau ignoră semnele de agravare ale unor boli. Avantajul pe care îl avem noi, ca medici de familie, în astfel de situații constă în buna cunoaștere a pacienților noștri, cu tot ce înseamnă istoric medical, patologii actuale, stil de viață și factori de risc, ceea ce ne sprijină raționamentul clinic.
Valentina Grigore
