Provocările Europei în materie de sănătate sunt multiple. Până în 2050, populația în vârstă de 65 de ani și peste va crește cu aproape 50%, în timp ce dimensiunea populației în vârstă de muncă se va reduce, potrivit unui raport Eurostat din 2019. În contextul îmbătrânirii societății, există o nevoie crescută de îngrijire cronică pe termen lung: această nevoie este o prioritate pe agenda Europei. Investițiile în infrastructură, în principal în spitale, sunt necesare pe întregul continent. În plus, există o nevoie continuă de cercetare medicală și de inovare în materie de servicii, produse și modele de îngrijire care să îmbunătățească sănătatea oamenilor și rentabilitatea sectorului. În concluzie, două sunt direcțiile principale atunci când vorbim de destinația fondurilor de care dispune sănătatea, inclusiv îngrijirea cancerului – infrastructură și cercetare&inovare. Ce vrem să facem (ce strategie adoptăm): spitale sau cercetare? Ce bani avem la dispoziție și cum îi accesăm?

Context economic global: cât de puternică este legătura dintre cheltuielile cu asistența medicală și venitul național?

La nivel transnațional, cel mai puternic predictor al cheltuielilor cu asistența medicală este venitul național. Țările cu un venit pe cap de locuitor mai mare au o probabilitate mult mai mare de a cheltui o parte mai mare din venitul lor pentru asistență medicală. Într-o lucrare de referință, Newhouse (1977),  se arăta că venitul agregat explică aproape toată variația nivelului cheltuielilor cu asistența medicală,  mai exact, în cadrul unui grup de 13 țări dezvoltate, PIB-ul pe cap de locuitor a explicat 92% din variația cheltuielilor cu sănătatea pe cap de locuitor. Alte studii au confirmat faptul că această relație pozitivă puternică se menține și după luarea în considerare a unor factori suplimentari, cum ar fi caracteristicile demografice specifice fiecărei țări. Deși, în sens strict, acest rezultat nu poate fi interpretat cauzal - deoarece țările diferă în multe aspecte neobservabile care au legătură atât cu venitul, cât și cu cheltuielile cu asistența medicală - modele econometrice mai sofisticate care abordează problema „variabilelor omise” par să confirme că efectul PIB-ului pe cap de locuitor asupra cheltuielilor este clar pozitiv și semnificativ. În multe țări, o parte importantă a finanțării private a asistenței medicale ia forma cheltuielilor „din buzunar” (out of pocket). Aceasta se referă la cheltuielile directe efectuate de gospodării, inclusiv gratuități, către furnizorii de servicii medicale. În țările cu venituri ridicate, aceste cheltuieli tind să reprezinte doar o mică parte din cheltuielile cu asistența medicală (de exemplu, Franța, unde ponderea a fost întotdeauna sub 8% în întreaga perioadă 1995-2013); în timp ce în țările cu venituri mici, acestea reprezintă majoritatea finanțării (de exemplu, Afganistan, unde ponderea cheltuielilor din buzunar a ajuns la 87,7% în 2002). Multe țări au urmat o cale clară în direcția reducerii acestui tip de cheltuieli (în special țările în curs de dezvoltare), însă unele țări au evoluat în direcția opusă (Rusia este un caz notabil, cu o creștere de trei ori a ponderii cheltuielilor din buzunar în ultimul deceniu). În România, la nivelul anului 2014, cheltuielile out of pocket reprezentau 18,7% din totalul cheltuielilor pentru sănătate.

 Cât de mari sunt fluxurile internaționale de finanțare a sănătății la nivel mondial?

Obiectivele de dezvoltare ale mileniului au fost asociate cu creșteri majore ale fluxurilor de finanțare a sănătății la nivel mondial, în special pentru domeniile de sănătate vizate în mod explicit (combaterea mortalității infantile, a mortalității materne, a HIV/SIDA, a malariei și a tuberculozei). O parte importantă a acestor fluxuri de finanțare se regăsește sub eticheta de asistență pentru dezvoltare. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) definește asistența pentru dezvoltare în domeniul sănătății ca fiind toate contribuțiile financiare și în natură furnizate de canalele globale de sănătate pentru a îmbunătăți sănătatea în țările în curs de dezvoltare (inclusiv subvențiile, precum și împrumuturile concesionare, acordate fără dobândă sau la o rată semnificativ mai mică decât rata curentă a pieței). IHME raportează că, de la formarea Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului, 227,9 miliarde de dolari în asistență pentru dezvoltare au vizat aceste domenii de interes pentru sănătate. Aceste fluxuri reprezintă aproximativ 0,7% din resursele cheltuite de țările cu venituri ridicate pentru sănătate. Deși această sumă poate părea mică în raport cu angajamentele naționale ale țărilor bogate, pentru țările cu venituri mici care primesc transferurile, aceste resurse sunt substanțiale. Raportul „Finanțarea sănătății mondiale 2014”, realizat de IHME, oferă o descriere detaliată a acestei surse de finanțare a asistenței medicale și a modului în care aceasta s-a schimbat în ultimele două decenii. Potrivit raportului, aceste fonduri au crescut brusc în perioada 2000-2010, dar de atunci s-au stabilizat. Având în vedere că această sursă de finanțare are o pondere mai mare în țările cu cele mai mici venituri, schimbarea recentă a tendinței este deosebit de problematică pentru cei mai săraci. Cu alte cuvinte, când vorbim despre finanțarea sănătății și de elaborarea de strategii la nivel național trebuie să ținem cont că: 1. PIB ridicat = buget mai mare pentru Sănătate;  2. La nivel global sunt mai puțini bani destinații finanțării sănătății.

COVID-19 schimbă paradigma sănătății la nivel global

Potrivit studiului Sisteme de sănătate fragmentate în COVID-19: corectarea neconcordanței dintre securitatea sanitară globală (GHS) și acoperirea universală a sănătății (UHC) (The Lancet, ianuarie 2021), „pandemia de COVID-19 a pus o presiune enormă asupra țărilor din întreaga lume, expunând lacunele de lungă durată în domeniul sănătății publice și exacerbând inegalitățile cronice. Deși cercetările și analizele au încercat să tragă învățăminte importante privind modul de consolidare a pregătirii și a reacției în caz de pandemie, puțini au examinat efectul pe care guvernanța fragmentată în domeniul sănătății l-a avut asupra atenuării eficiente a crizei. Prin evaluarea capacității sistemelor de sănătate de a gestiona COVID-19 din perspectiva a două abordări-cheie ale politicii globale de sănătate – securitatea globală în materie de sănătate și acoperirea universală a sănătății – se pot trage învățăminte importante privind modul de aliniere a diferitelor priorități și obiective în consolidarea sistemelor de sănătate”. Studiul compară trei tipuri de sisteme de sănătate (cu investiții mai puternice în securitatea sanitară globală, cu investiții mai puternice în acoperirea universală a sănătății și cu investiții integrate în securitatea sanitară globală și în acoperirea universală a sănătății) în ceea ce privește răspunsul lor la pandemia de COVID-19 în curs de desfășurare și sintetizează patru recomandări esențiale (adică integrarea, finanțarea, reziliența și echitatea) pentru a reimagina guvernanța, politicile și investițiile pentru o sănătate mai bună în vederea unui viitor mai durabil. Referitor la finanțare, autorii studiului afirmă că  „pandemia de COVID-19 arată că țările cu venituri mici care își propun să construiască sisteme de sănătate unificate și suficient de finanțate din fonduri publice se află sub puterea finanțării bazate pe donatori, ceea ce ar putea, de fapt, să fragmenteze serviciile de sănătate. (…) Întărirea sistemelor de sănătate necesită o concentrare substanțială și intenționată asupra îmbunătățirii performanțelor, trecând de la investiția în capacitățile de bază ale sistemelor de sănătate și reformând modul în care aceste capacități funcționează împreună în cadrul sistemelor de sănătate cu finanțare comună. Astfel, țările cu venituri mici care depind de asistența internațională ar trebui să crească finanțarea internă la cel puțin 5% din produsul intern brut și să beneficieze de flexibilitatea necesară pentru a integra programele verticale într-un sistem de sănătate unificat care să fie compatibil cu realizarea UHC (acoperirea universală a sănătății). Între timp, țările cu venituri mici, medii și mari, inclusiv Regatul Unit și SUA, trebuie să abordeze în mod intenționat problema neglijării intenționate și a investițiilor insuficiente în sistemele de sănătate existente prin dezvoltarea unor strategii inovatoare de finanțare internă. Aceste strategii includ eliminarea taxelor de utilizare la centrele de îngrijire primară, asigurarea faptului că asigurarea de sănătate nu este legată de statutul de angajat și extinderea mecanismelor de achiziții comune pentru resurse vitale; toate acestea au reprezentat bariere critice în calea îngrijirii și au subminat răspunsul COVID-19.  Dezvoltarea de noi surse de finanțare care reflectă angajamentele în cadrul securității sanitare globale și acoperirii universale a sănătății va susține sistemele de sănătate unificate, va diminua riscurile individuale și colective ale amenințărilor la adresa sănătății și va repara mecanismele fragmentate de guvernanță în domeniul sănătății”. Concluzia studiului este: „un cadru reimaginat pentru sănătatea globală care să acorde prioritate integrării sistemului de sănătate în toate domeniile UHC și GHS, finanțării inovatoare și unificate a sănătății, indicatorilor de reziliență intersectorială și echității ca valoare de bază oferă o cale necesară de urmat. Autoritățile naționale, care elaborează prioritățile sistemului de sănătate, și finanțatorii, care controlează cheltuielile, stabilirea agendei și stabilirea priorităților de investiții, nu pot continua ca de obicei.  Pentru a reconstrui un viitor mai sustenabil după COVID-19, integrarea capacităților de bază ale GHS în sistemele holistice, finanțate din fonduri publice de asistență medicală universală, este următorul pas înainte. Nu putem continua să sărim de la o epidemie la alta, ignorând în același timp voința politică necesară pentru a investi în bazele sănătății pentru toți. În cele din urmă, sistemele de sănătate cu adevărat universale și cuprinzătoare din toate țările care dispun de capacități de bază integrate pentru sănătatea publică și sunt aliniate la toate nivelurile de guvernanță vor fi cea mai puternică apărare împotriva următoarei mari pandemii”.

 Lupta împotriva cancerului: surse de finanțare

Referitor strict la cancer, există oportunitățile de finanțare europeană: Misiunea pentru Cancer din Programul Orizont Europa, Programul EU4Health, EU Beating Cancer Plan, Programul Digital Europe. Prin toate aceste programe sunt disponibile fonduri care pot susține proiecte inovative. Iar în paralel, în România există un buget consistent care să susțină lupta împotriva cancerului prin Programul Operațional Sănătate.

Buget. Pentru 2021, cheltuielile cu sănătatea în România se mențin sub 5% din Produsul Intern Brut, adică sub procentele alocate în majoritatea țărilor membre UE. Bugetul sănătății este format din două mari componente, ambele cu subcomponente: bugetul Ministerului Sănătății și Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) – bugetul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS). Din acesta vor fi finanțate, printre altele, spitalele, medicina primară, ambulatoriile, sectorul paraclinic, programele naționale.

Fonduri&Programe Europene. Lansarea, în data de 3 februarie 2021, a Planului European de Combatere a Cancerului (EBCP) oferă oportunitatea țărilor membre UE de a-și actualiza sau de a crea Planuri Naționale de Cancer, cu acțiuni concrete, indicatori clari și finanțare corespunzătoare în ceea ce privește prevenția, screeningul, tratamentul și paliația în afecțiunile oncologice. Planul European de Combatere a Cancerului va fi finanțat prin intermediul unei serii întregi de instrumente de finanțare ale Comisiei Europene, un total de 4 miliarde de euro fiind alocat pentru acțiuni de combatere a cancerului. Un sprijin suplimentar va fi oferit prin intermediul programelor în cadrul gestiunii partajate între Comisie și statele membre, în special prin fondurile politicii de coeziune și prin programele Next GenerationEU, Modulul de redresare și reziliență. Pentru aceste programe, statele membre și autoritățile naționale și regionale ale acestora vor fi responsabile de stabilirea priorității pe baza nevoilor existente și de realizarea acestor investiții.

EU4Health. Bugetul global pentru 2021-2027 (în prețuri din 2018): 5,1 miliarde de euro; ponderea EBCP: 1,25 miliarde de euro. Acțiuni și inițiative: Aplicația mobilă a UE pentru prevenirea cancerului/ Rețeaua UE a centrelor complete de combatere a cancerului/ Ajutarea copiilor bolnavi de cancer/ O viață mai bună pentru pacienții cu cancer/ Centrul de cunoștințe despre cancer/ Formare interspecializată în UE.

Programul-cadru Orizont Europa pentru cercetare și inovare. Orizont Europa (HE). Bugetul global pentru 2021-2027 (în prețuri din 2018): 95,5 miliarde de euro (clusterul „Sănătate” din cadrul HE: 8,2 miliarde de euro); ponderea EBCP: două miliarde de euro. Acțiuni și inițiative: Misiunea privind cancerul/ Alte proiecte de cercetare legate de cancer, inclusiv pentru infrastructuri de cercetare și pentru parteneriate.

Erasmus+, Institutul European pentru Inovare și Tehnologie, Acțiuni Marie Skłodowska-Curie. Bugetul global pentru 2021-2027 (în prețuri din 2018): 26 miliarde de euro/3 miliarde de euro/ aproximativ 6,2 miliarde de euro (neconfirmat încă); ponderea EBCP: 500 de milioane de euro (în total, din toate cele trei programe). Acțiuni și inițiative: Proiecte în domeniul educației, formării și cercetării în domeniul cancerului (suma de 500 de milioane de euro este orientativă; ea reflectă bugetul proiectelor din domeniul cancerului în perioada 2014-2020). Institutul European pentru Inovare și Tehnologie (EIT) este un organism independent al UE cu misiunea de a crește capacitatea Europei de a inova prin cultivarea talentelor antreprenoriale și sprijinirea ideilor noi. Acțiunile Marie Skłodowska-Curie (MSCA) sprijină cercetătorii în toate etapele carierei lor, indiferent de vârstă și naționalitate. Cercetătorii care lucrează în toate disciplinele sunt eligibili pentru finanțare. MSCA sprijină, de asemenea, cooperarea între industrie și mediul academic și formarea inovatoare pentru a spori capacitatea de angajare și dezvoltarea carierei.

Europa Digitală. Bugetul global pentru 2021-2027 (în prețuri din 2018): 7,5 miliarde de euro; ponderea EBCP: 250 milioane de euro. Acțiuni și inițiative: proiecte legate de cancer, investiții digitale mai largi, de exemplu, date electronice, securitatea cibernetică și competențele digitale, din care va beneficia sectorul sănătății.

Programul InvestEU și alte garanții bugetare ale UE. Se preconizează că InvestEU va mobiliza aproximativ 372 miliarde de euro de investiții publice și private, cu o garanție bugetară de 26,1 miliarde de euro pusă la dispoziție în avans de către UE, pentru a da un impuls suplimentar investițiilor, inovării și creării de locuri de muncă pe parcursul perioadei 2021-2027. Acesta se bazează pe modelul Planului de investiții pentru Europa (Juncker Plan), care a mobilizat peste 500 de miliarde de euro în perioada 2015-2020.

Planul național de reziliență și redresare

Prin aceste planuri, statele membre sunt invitate să identifice investițiile care pot include infrastructura de sănătate, echipamente, transformarea digitală a asistenței medicale, capacitatea de fabricare a medicamentelor și dispozitive medicale, inclusiv pentru îngrijirea cancerului. Astfel, în planul național de reziliență și redresare, Componenta 12 - Sănătate propune 3 reforme și două tipuri principale de investiții cu un buget total de 2,45 miliarde de euro. Prin acestea, vor fi adresate mare parte din aceste probleme și provocări. Reforme urmărite: reforma gestionării fondurilor publice din Sănătate; reforma managementului fondurilor destinate investițiilor în Sănătate; reforma managementului sanitar și a resurselor umane din Sănătate.

BEI (Banca Europeană de Investiții)

Cheltuielile UE pentru Sănătate reprezintă 8,3% din produsul său intern brut. O mare parte din aceste costuri este acoperită din fonduri publice. Din cauza îmbătrânirii populației, se așteaptă ca cheltuielile să crească în continuare: potrivit Comisiei Europene, costurile vor crește cu aproximativ 4,7 miliarde de euro în fiecare an până în 2060. Acest lucru va exercita probabil o presiune asupra bugetelor publice; prin urmare, guvernele caută modalități de a oferi asistență medicală de calitate și la prețuri accesibile și, în același timp, de a limita cheltuielile. Până în decembrie 2020, BEI a acordat finanțări totale de aproape 35 miliarde de euro pentru proiecte legate de Sănătate în întreaga lume. Media anuală a împrumuturilor acordate sectorului este de 1,4 miliarde de euro pentru aproximativ 20 de proiecte. Finanțarea BEI a fost excepțional de mare în 2020 (proiecte de 5,2 miliarde de euro semnate) din cauza crizei de COVID-19. Datorită investițiilor BEI în 2020, peste 1,5 miliarde de persoane din întreaga lume vor beneficia de o mai bună servicii de sănătate îmbunătățite în anii următori.

Bogdan Guță

Surse:

www.gov.ro/ro/stiri/prezentarea-in-plenul-parlamentului-a-planului-national-de-redresare-i-rezilienta-i-participare-la-dezbaterea-acestui-document.

www.ourworldindata.org/financing-healthcare

www.thelancet.com/article/S0140-6736(20)32228-5/fulltext

www.eib.org/en/press/all/2021-132-eib-agrees-eur-250-million-loan-for-new-regional-hospital-in-iasi-and-confirms-future-support-for-healthcare-investment-across-romania