Politici de Sanatate

Conf. univ. dr. Florentina Furtunescu

vicepreședinte Asociația Română de Sănătate Publică și Management Sanitar

Bogdan Pană

consilier în cadrul Ministerului Sănătății, medic primar sănătate publică și management, președinte al ARSPMS

Sănătatea publică este un concept exhaustiv care ne influențează viața și care ar trebui să ne intereseze pe fiecare dintre noi. Sănătatea publică implică protejarea și îmbunătățirea sănătății atât la nivel individual – al persoanei –, cât și la nivelul familiei, al comunității sau al societății în ansamblu. De-a lungul timpului, sănătatea publică a fost definită ca „știința și arta promovării sănătății, a prevenirii bolilor și a prelungirii vieții prin eforturile organizate ale societății”. Chiar legislația din România prevede că asigurarea acesteia presupune „efortul organizat al societății pentru protejarea și promovarea sănătății populației”.

În principiu, în sănătatea publică sunt utilizate câteva tehnici și instrumente esențiale: analiza bolilor, analiza modalităților lor de prevenire, analiza serviciilor de sănătate, educația pentru sănătate și elaborarea de politici bazate pe dovezi. Aceste politici ar trebui să se adreseze întregii populații și, cu precădere, persoanelor cu riscurile cele mai mari.

În ceea ce privește analiza bolilor, știm cu toții că spectrul actual al îmbolnăvirilor este dominat de câteva afecţiuni cronice majore (așa-numitele „boli netransmisibile”, care nu se transmit de la o persoană la alta), respectiv:

• bolile circulatorii, mai exact infarctul de miocard și accidentul vascular cerebral;
• unele cancere;
• unele boli respiratorii (bronhopneumopatia cronică obstructivă, care apare preponderent la fumători, și astmul bronșic);
• diabetul zaharat (asociat adesea cu supraponderabilitate și/ sau obezitate).

Aceste câteva boli, cum spuneam, domină tabloul îmbolnăvirilor, dar și pe cel al mortalității, atât la nivel mondial, cât și în România.

Marea problemă în legătură cu aceste boli netransmisibile este faptul că ele nu se vindecă și, , odată apărute, persoana respectivă – pacientul – necesită monitorizare și tratament susținut pe tot parcursul vieții. De asemenea, bolile cronice scurtează durata de viață a persoanei, și în special calitatea vieții, starea de bine a acesteia, productivitatea, implicit nivelul venitului. Din perspectiva sistemului de sănătate, expansiunea bolilor netransmisibile induce o cerere mai mare de servicii de sănătate (prin servicii înțelegând atât vizite la medic, cât și spitalizări, medicamente, dispozitive medicale etc.), implicit o nevoie mai mare de resurse financiare. În condițiile în care resursele financiare din sistemul de sănătate provin, în esență, de la contribuabili, este evident că unei populații bolnave și cu productivitate scăzută îi este tot mai dificil să susțină un sistem de sănătate care, la rândul lui, trebuie să acopere nevoile unui număr tot mai mare de persoane bolnave. Cu alte cuvinte, atât persoana, cât și sistemul de sănătate, dar și societatea în ansamblu au interesul comun de a proteja starea de sănătate a populației și de a limita sau amâna, pe cât posibil, apariția bolilor cronice.

În consecință, planificarea sanitară trebuie să țină cont de problematica de astăzi și să investească în rezolvarea ei, dar să planifice serviciile pentru viitor sub paradigma prevenției – care trebuie să fie implementată.

O altă problemă importantă este faptul că debutul bolii cronice este adesea lent și greu de reperat în timp. Persoana trăiește multă vreme cu boala în stare latentă, iar diagnosticul poate veni uneori chiar după ani de la debutul bolii. În situații nefericite (dar nu rare), diagnosticul se pune la apariția unei complicații grave sau chiar la deces. Diagnosticarea cu întârziere permite bolii să evolueze spre complicații, adesea foarte severe.

În acest tablou sumbru există și speranță, în sensul unor posibilități de a interveni pentru modificarea în sens pozitiv a cursului bolilor cronice, posibilități care se rezumă, în esență, la combaterea factorilor de risc major pentru bolile cronice și la identificarea precoce a cazurilor de boală, urmată, firește de un management susținut, la care pacientul să adere și, foarte important, să își poată permite.

În ceea ce privește factorii de risc, este dovedit științific faptul că cele mai multe dintre bolile cronice sunt favorizate de câțiva factori de risc comportamentali (unii comuni pentru mai multe boli), fiind, în esență, prevenibile. Cei mai incriminați sunt fumatul, consumul abuziv de alcool, alimentația în exces, bogată în sare, grăsimi saturate și zahăr și sedentarismul. În urmă cu 15 ani, Organizația Mondială a Sănătății a declarat că prin adoptarea unei nutriții sănătoase, prin creșterea nivelului de activitate fizică și prin renunțarea la fumat s-ar evita 80% dintre bolile de inimă, 90% dintre cazurile de diabet zaharat de tip 2 și o treime din cancere.

Așadar, bolile cronice pot fi prevenite, sau cel puțin amânate, prin adoptarea unui stil de viață sănătos. Ce ar putea însemna un stil de viață sănătos? Sunt câteva principii-cheie: de exemplu, pentru un adult, ar însemna să nu fumeze, să consume foarte puțin alcool, să aibă o nutriție echilibrată, cu mai puțin de 5 g sare/zi, cu cinci porții de fructe și legume și cât mai puține grăsimi (grăsimi saturate) și zahăr. De asemenea, adultul respectiv ar trebui să facă mișcare de intensitate medie sau mare cel puțin 30 de minute în fiecare zi. Cum pot însă oamenii să ajungă la aceste comportamente și de la ce vârstă? Acestea sunt întrebări mai dificile, iar răspunsul la ele este reprezentat de diferite strategii, aparținând în special nivelurilor de prevenție primordială și primară.

Dintre intervențiile de prevenție primordială (care au ca scop să modifice distribuția factorilor de risc pentru populație) putem exemplifica măsuri legislative de tipul: accize la alcool și tutun (cu scopul esențial de a reduce accesul la aceste produse nocive pentu starea de sănătate, prin creșterea prețului) sau interzicerea fumatului în spațiile publice închise – o măsură recent adoptată și îndelung criticată în România. Interzicerea fumatului în spațiile publice închise a fost implementată în multe țări și scopul principal al acestei măsuri este de a proteja atât nefumătorii, cât și fumătorii de expunerea la fumul de țigară, care este un factor de risc major în apariția unor cancere și a unor boli respiratorii cronice. Alte exemple ar fi interzicerea vânzării de alcool sau tutun către minori, având, de asemenea, ca scop limitarea accesului sau limitarea publicității la alcool sau la alimente înalt procesate – măsuri, în general, criticate, dar cu impact dovedit asupra sănătății publice. Nu în ultimul rând, reglementările privind obligativitatea de a purta centura de siguranță, limitele de viteză sau concentrația de alcool în sânge la șoferi au ca scop prevenirea/ limitarea efectelor accidentelor de circulație (unde România are, de asemenea, mari probleme de sănătate publică). Din exemplele anterioare se poate observa cu ușurință că intervențiile de prevenție primordială aparțin în general cadrului instituțional, ele se află în responsabilitatea puterii legislative (Parlament sau Guvern, cu limitele constituționale) din punctul de vedere al inițierii și, de asemenea, în responsabilitatea diferitelor autorități, în ceea ce priveşte implementarea. Observăm, totodată, că intervențiile de prevenție primordială sunt, de fapt, niște măsuri nepopulare, care ne limitează oarecum libertățile și, din acest considerent, ele nasc numeroase controverse în plan social. Atunci când se adoptă asemenea măsuri, sunt mulți oponenți. De aceea, este esențial ca astfel de măsuri să fie pregătite, prin ample dezbateri publice, astfel încât oamenii să fie informați, să înțeleagă exact scopul lor și să adere la ele, chiar dacă le limitează libertățile.

Ne mutăm aici la nivelul prevenției primare, nu înainte însă de a sublinia două aspecte importante. Primul ar fi legat de capacitatea de implementare a legilor, care este cel puțin la fel de importantă ca emiterea lor. O legislație foarte bună, dar cu vicii de implementare rămâne doar un document pe hârtie. Ca exemplu, în România este interzisă servirea minorilor cu băuturi alcoolice, dar vedem frecvent la buletinele de știri adolescenți sub 18 ani aflați în stare de ebrietate și părtași la diferite forme de violență în locuri publice. Aceasta este o dovadă a nevoii de îmbunătățire a capacității de implementare a legii.

Un al doilea aspect ar fi legat de dimensiunea intersectorială a prevenției primordiale, care ar trebui să implice toate domeniile și pe toți reprezentanții societății. De exemplu, numai Ministerul Sănătății singur nu poate impune o politică de prevenție primordială (reducerea consumului de sare) – aceasta trebuie coordonată și susținută de multe alte ministere, în funcție de domeniul specific de responsabilitate, dar şi de autoritățile locale și de alte entități din societate, cum ar fi operatorii economici și societatea civilă.

Prevenția primară are ca scop prevenirea apariției bolii prin modificarea nivelului de expunere la riscuri la nivel de individ. Ca exemple de strategii de prevenție primară, se impune să menționăm în special programele de educație pentru sănătate. Acestea se pot desfășura în școli, în spitale, la locurile de muncă etc. Experiența internațională oferă numeroase exemple de strategii de succes: „Global School Health Initiative” – program al OMS ce urmărește să crească numărul de școli care promovează sănătatea. Similar, există inițiative ca „Orașe sănătoase” sau „Spitale care promovează sănătatea”.

Cel mai important este să înțelegem că educația pentru sănătate are o valoare esențială pentru fiecare individ și că această educație trebuie oferită tuturor și cât mai de timpuriu. Sigur, educarea copiilor reprezintă cea mai bună investiție, deoarece aceștia își mențin comportamentele favorabile sănătății pe toată durata vieții și le transmit și viitoarelor generații. Dar și educarea adulților în materie de sănătate are efecte pozitive importante – informarea privind importanța activității fizice, informarea privind principiile unei alimentații sănătoase, importanța reducerii consumului de sare, importanța renunțării la fumat etc. aduc beneficii majore asupra stării de sănătate.

Eficacitatea strategiilor de prevenție primordială și primară este susținută de numeroase dovezi la nivel internațional, iar investiția în aceste tipuri de intervenții reprezintă o direcție tot mai evidentă atât la nivelul organizațiilor internaționale, cât și în politicile a numeroase state, cu numeroase modele de succes.

Trendul la nivelul societăților dezvoltate este de a crește aderenţa prin implementarea mecanismenlor de social-media și telemedicină atât în promovarea comportamentelor pozitive, cât și în direcționarea pacienților în sistem.

O altă direcție importantă de acțiune pentru controlul bolilor cronice este descoperirea acestora în stadii incipiente, în special prin examene de screening. La majoritatea bolilor cronice, descoperirea în stadii precoce permite un control mai bun al bolii, cu prelungirea vieții și îmbunătățirea calității acesteia pentru pacient. Examenele de screening aparțin domeniului prevenției secundare și constau în aplicarea unui test simplu, rapid și nu prea scump unei populații considerate la risc pentru o anumită boală. Testul respectiv identifică persoanele cu cea mai mare probabilitate de a avea boala. Acele persoane sunt direcționate către servicii medicale de specialitate, unde se stabilește diagnosticul de certitudine și se furnizează și tratamentul bolii. Examenele de screening au și ele eficacitate și eficiență dovedite, în special pentru anumite boli. La nivelul Uniunii Europene, încă din anul 2003 există o recomandare către statele membre de a implementa examene de screening la nivel populațional pentru cancerele de col uterin (frotiu Papanicolau cel mai târziu de la 20 de ani), de sân (mamografie între 50 şi 69 de ani) și colorectal (testare pentru hemoragii oculte în scaun pentru bărbați și femei 50–74 de ani). Screeningul populațional presupune accesul întregii populații considerate la risc printr-o așa-numită abordare activă (invitarea tuturor persoanelor eligibile la examinare). Un test de screening pozitiv trebuie urmat de direcționarea persoanei respective către un serviciu de specialitate, care să îi stabilească diagnosticul de certitudine și să îi ofere acces la tratamentul adecvat. Așadar, pentru realizarea screeningului trebuie să existe suficiente resurse, atât pentru partea de testare, cât și pentru faza diagnostică și de tratament. Nu în ultimul rând, efectuarea screeningurilor presupune și existența unui sistem informatic centralizat, coerent, astfel încât toată populația la risc (în cazul nostru, populația generală din anumite grupe de vârstă) să poată fi invitată la screening și să existe înregistrări corecte ale rezultatelor și ale demersurilor ulterioare.

Punând împreună: mappingul serviciilor de sănătate, dosarul medical electronic și sistemul de raportare, se pot construi platforme IT care să furnizeze informații clare către pacienți.

După această foarte sumară  trecere în revistă a strategiilor de prevenție posibil de implementat, se impune și o evaluare rapidă a situației din România. Putem spune că în domeniul prevenției primordiale, ţara noastră a făcut progrese importante în reglementarea multor determinanți ai stării de sănătate, dar în ceea ce privește implementarea, sursele de informații sunt fragmentare și există încă multe aspecte de ameliorat. Referitor la educația pentru sănătate, de asemenea, este loc pentru multe îmbunătățiri. În general, parteneriatele între ministere, cu operatorii economici și cu societatea civilă sunt într-un stadiu timpuriu de dezvoltare, iar populația, societatea civilă au o complianță limitată la intervențiile de sănătate publică (aș exemplifica reacțiile la recentul demers de interzicere a fumatului în spațiile publice). Un partener esențial în acest demers trebuie să fie mass-media, cu care autoritățile publice ar trebui să dezvolte o colaborare mai strânsă.

În ceea ce privește programele de screening, deși s-au depus numeroase eforturi pentru dezvoltarea acestora, implementarea lor are încă limitări, atât din perspectiva teritorială, cât și din cea a abordării active și a continuității cu serviciile medicale de specialitate.

Partea pozitivă este reprezentată de uriașa oportunitate a finanțărilor europe­ne existente, care includ domenii de for­­­mare de capital uman, dezvoltare de sis­­­­­teme informatice, dezvoltarea capacității instituționale și, nu în ultimul rând, in­­fras­­tructură. Din această perspectivă, pro­fesioniștii, autoritățile și societatea civilă trebuie să se mobilizeze pentru elaborarea unor proiecte adecvate realităților naționale.