Politici de Sanatate

Simfonia evidențelor. Este medicina bazată pe dovezi în criză?

26 decembrie
19:52 2019
Simfonia evidențelor. Este medicina bazată pe dovezi în criză?

O întrebare simplă: pe ce te bazezi?

„Medicina bazată pe dovezi” (Evidence-based medicine – EBM) este un concept medical apărut în anii ’70 și susține că medicina trebuie să se concentreze pe obiectivitate, pe dovezi, pe meta-analiză, pe folosirea metodică, algoritmică, a totalității ramurilor medicinei (epidemiologie, genetică, bio-statistică, informatică medicală, medicină explorativă și de laborator promptă, precisă și de calitate etc). Înainte de aceasta, deciziile medicale s-au bazat pe pregătirea profesională a medicului, experiență clinică și jurnale. Studiile au arătat însă că deciziile de tratament medical prezentau diferențe semnificative între profesioniștii din domeniul Sănătății. Baza a fost creată pentru implementarea metodelor sistematice de colectare, evaluare și organizare a datelor din cercetare care duc la medicina bazată pe dovezi. De la implementarea sa, EBM a fost recunoscută și acceptată de medici, companii farmaceutice, autorități de reglementare și publicul larg.

Primii 5 pași sunt esențiali

O abordare a medicinei bazate pe dovezi are în construcție un model în 5 pași:

  1. Definirea unei întrebări relevante din punct de vedere clinic (medicul caută informații pentru a găsi un diagnostic corect);
  2. Cercetarea celor mai bune dovezi (medicul caută dovezi care să susțină constatările de la pasul 1);
  3. Evaluarea calității dovezilor (medicul se asigură că fiabilitatea și calitatea sunt ridicate);
  4. Analiza dovezilor pentru formarea unei decizii clinice (pe baza etapelor 1-3, pacientul și medicul iau împreună o decizie informată de tratament);
  5. Evaluarea procesului (medicul și pacientul evaluează dacă rezultatul propus este atins și ajustează deciziile de tratament în consecință, dacă este necesar).

Alegerea pe care o face medicul atunci când hotărăște tratamentul este în conformitate cu principiile EBM, dar și cu feedbackul pacientului. Decizia medicului include utilizarea conștientă, explicită și judicioasă a celor mai bune dovezi la momentul actual, inclusiv experiența pacientului, atunci când decide cum să ofere cel mai bun tratament medical posibil pentru un anumit pacient. Angajarea pacienților în procesele de luare a deciziilor are un rol important în construirea noilor orientări ale principiilor tratamentului. Aceasta include citirea, înțelegerea și accesarea informațiilor despre sănătate, colaborarea cu clinicienii pentru evaluarea și selectarea opțiunilor de tratament potrivite și oferirea de feedback cu privire la rezultate. Pacienții pot juca astfel un rol activ pentru toate tipurile de dovezi.

EBM: îngrijiri mai sigure, mai consistente și mai rentabile

Un concept atât de cunoscut și de utilizat nu avea cum să nu fie supus și unor evaluări critice. Paradoxal (sau nu) majoritatea vin din partea medicilor, piloni de bază ai EBM. Medicina bazată pe dovezi este modul în care ne așteptăm să ne fie livrată asistența medicală în secolul al XXI-lea. A fost descrisă ca integrarea informațiilor din cele mai bune dovezi disponibile cu experiența medicului și punctul de vedere al pacientului. EBM a devenit rapid o comunitate intelectuală energică, angajată să facă practica clinică mai științifică și, prin urmare, să obțină îngrijiri mai sigure, mai consistente și mai rentabile. Realizările au inclus desemnarea Cochrane Collaboration (o organizație non-profit internațională și independentă, înființată în 1993, care oferă informații exacte și actualizate despre efectele asistenței medicale disponibile în întreaga lume) ca fiind abilitată pentru colectarea și rezumarea dovezilor din studiile clinice, stabilirea standardelor metodologice și de publicare pentru cercetarea primară și secundară, construirea de infrastructuri naționale și internaționale pentru elaborarea și actualizarea ghidurilor de practică clinică, dezvoltarea resurselor și cursurilor pentru predarea evaluării critice și construirea bazei de cunoștințe pentru implementare și transferul de cunoștințe.

Sunt numeroase succesele obținute de medicina bazată pe dovezi. Un exemplu a fost elaborarea Ghidului de astm din 1990 al Societății Toracice Britanice, dezvoltat prin consens, dar bazat pe o combinație de studii randomizate și studii de observație. Ulterior, utilizarea planurilor de îngrijire personală și prescrierea în mod înțelept a steroizilor inhalatori pentru astm au crescut, iar morbiditatea și mortalitatea au scăzut. Recent, adoptarea Ghidului Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire din Marea Britanie pentru prevenirea tromboembolismului venos după operație a produs reduceri semnificative ale complicațiilor tromboembolice.

Autoritarismul ghidurilor

Concret, ce se reproșează EBM? Iată câteva întrebări la care se așteaptă răspunsuri: Cine decide ce teme de cercetare trebuie abordate și ce studii trebuie efectuate? Cum se adună dovezile și cum sunt implementate rezultatele în practica clinică? Cum este abordat conflictul de interese? Cine stabilește agenda de cercetare? Poate EBM să răspundă tuturor nevoilor pacienților?

Din păcate, sensul inițial al EBM a fost pierdut, iar comunitatea medicală din întreaga lume a schimbat paradigma către o medicină bazată pe ghiduri, care a deplasat figurile medicului și ale pacientului din procesul decizional și le-a retrogradat în simplu executor și în ținta finală a deciziilor luate de altcineva. Elementul de originalitate al EBM este reprezentat de evaluarea critică a fiabilității și semnificației dovezilor înainte de a fi aplicată în practica clinică. Cu toate acestea, EBM nu este pur și simplu aplicarea mecanică a rezultatelor de cercetare în îngrijirea pacientului, ci se presupune că va menține nucleul umanist al artei medicinei prin integrarea dovezilor cu experiența medicului și așteptările pacientului. În ultimii ani, datele din literatură au fost colectate din ce în ce mai mult în rezumate critice, care au constituit „ghidurile” pentru o situație clinică specifică.

Ghidurile sunt menite să reprezinte o referință generală „pentru a ajuta deciziile medicului și ale pacientului cu privire la asistența medicală adecvată circumstanțelor clinice specifice”. Fără îndoială, sunt instrumente valoroase pentru a furniza o bună asistență medicală bazată pe dovezi, pentru a minimiza variațiile și pentru a reduce costurile, dar, din păcate, au devenit rapid adevărul de necontestat, aproape „divin”. Datorită numărului lor în continuă creștere – acoperă practic toate aspectele medicinei – ghidurile restricționează progresiv „libertatea” medicilor și a personalului medical. Astăzi, ele se află în centrul practicii clinicienilor. Medicii devin treptat doar executori pasivi ai deciziilor altcuiva. Medicina modernă se îndreaptă periculos înapoi către „Medicina bazată pe autoritate”. Dacă la începutul medicinei autoritatea era Maestrul (Aristotel sau Hipocrate), acum autoritatea înseamnă Ghidurile. Este obligatoriu ca întreaga comunitate medicală să-și asume responsabilitatea și să încerce să anuleze acest proces aparent inexorabil, astfel încât să restabilească o îngrijire adecvată bazată pe dovezi, unde pacienții și relația lor de vindecare cu practicienii sunt la centru și unde medicii sunt capabili să evalueze critic dovezile disponibile și utilizarea acestora în lumina experienței și a cunoștințelor lor personale.

 

de Bogdan Guță

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: