Interviu cu prof. univ. dr. Petru Armean, UMF „Carol Davila” București

Cu o remarcabilă activitate managerială, didactică și de medic practician, prof. univ. dr. Petru Armean a ocupat funcții importante în sistemul de sănătate, fiind secretar de stat în Ministerul Sănătății, membru în Consiliul de administrație al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, director al Școlii Naționale de Sănătate Publică și Management, manager de spital public. Este preocupat de calitatea serviciilor de sănătate, fiind un promotor al acestui domeniu.

Lipsa de personal calificat, coordonarea echipelor multidisciplinare specializate și gestionarea unor factori precum stresul, epuizarea, insatisfacția profesională și fluctuația ridicată a personalului sunt câteva obstacole esențiale în calea îndeplinirii standardelor înalte de performanță și a calității îngrijirii pacienților pe care le solicită societatea. Cum poate managementul unui spital să abordeze aceste probleme astfel încât să nu afecteze calitatea actului medical?

Pentru a înțelege implicarea acestor elemente care aparțin de resursa umană, trebuie să ne amintim ce înseamnă calitatea în Sănătate. Calitatea serviciilor medicale, în general, dar mai ales în spitale depinde de trei condiții majore: structura, procesul, rezultatul. Structura spitalului cuprinde o multitudine de elemente, începând cu resursele umane, mediul în care se desfășoară activitățile, echipamentele, facilitățile, mai ales cele tehnice, utilitățile curente, sistemele informatice, sistemele de comunicații interne. Procesul cuprinde totalitatea metodelor, tehnicilor și procedurilor utilizate pentru furnizarea de servicii pacienților. Pe scurt, procesul reprezintă totalitatea activităților practicienilor pentru stabilirea diagnosticului și efectuarea tratamentului și îngrijirilor. Rezultatul arată efectele îngrijirilor asupra stării de sănătate a pacientului, respectiv o modificare spre bine, ameliorare sau agravare.

Revenind la întrebare, resursele umane sunt într-adevăr o componentă extrem de importantă pentru asigurarea unui serviciu medical de calitate, care sunt incluse în programul de asigurare a calității. Echipa managerială a spitalului este aceea care inițiază, aprobă și dezvoltă acest program și monitorizează aplicarea lui, dar pivotul central este structura de management al calității în spital, care este liantul între manager și comisiile/echipele medicale din fiecare secție sau compartiment. Conform actualelor reglementări legale, acest serviciu de calitate este condus de responsabilul pentru managementul calității, care are, în plus, sarcina ingrată de a convinge nu numai managerul, dar și șefii de departamente, de secții și de laboratoare de importanța și necesitatea implementării programului de calitate – practic, persoanele cu putere decizională la nivelul mediului de conducere a spitalului.

Asigurarea independenței profesionale a medicului curant

În această ecuație de asigurare a calității prin managementul resurselor umane, rolul managerului este de a contribui decisiv la instruirea profesioniștilor – medici și asistenți medicali – prin susținerea de programe de educație medicală continuă, participarea la conferințe științifice, câștigarea de noi abilități și competențe profesionale. Pentru încurajarea educației medicale continue ar trebui ca medicii și asistenții licențiați să beneficieze de deducerea cheltuielilor, dar legislația actuală nu permite managerilor să ia această decizie. Accesibilitatea la noile date medicale privind diagnosticul și tratamentul bolilor și la aparatura modernă contribuie la creșterea satisfacției profesionale a personalului medical, alături de asigurarea de condiții decente la locul de muncă. De asemenea, practica medicală trebuie făcută în concordanță cu ghidurile actuale de practică și cu protocoalele de diagnostic și tratament. Un medic bine pregătit, căruia i se asigură accesul la astfel de proceduri, nu se gândește să părăsească spitalul respectiv sau țara, în condițiile actuale de salarizare. Un alt element important privind stabilitatea medicilor, care ține de echipa managerială, este asigurarea independenței profesionale a medicului curant. De-a lungul carierei mele, atât manageriale, cât și profesionale ca medic practician, am fost martor la presiuni asupra medicului privind o anumită atitudine diagnostică sau terapeutică. Nici managerul, nici șeful de secție nu îi poate impune medicului curant cum să-și desfășoare activitatea profesională, din constrângeri financiare, religioase sau de altă natură.

O mai mare autonomie a spitalelor

Managerul trebuie să asigure siguranța angajaților, în special cea fizică, de multe ori aceștia fiind agresați de aparținători sau pacienți, în timpul programului. Este important ca personalul care lucrează în ture sau gărzi să aibă la dispoziție zone sau camere de relaxare în perioadele de pauze și, totodată, personalul să fie suficient ca număr, pentru a evita epuizarea. Pentru prevenirea sindromului burnout, mai ales în situații de crize prelungite cum a fost pandemia de SARS-CoV2, este indicat să se constituie la nivelul spitalului comisii de consiliere psihologică și să se facă anchete în rândul personalului, pentru a li se cunoaște nevoile și a se interveni.

Este cunoscută de mulți lipsa de personal medical specializat, precum și repartizarea neuniformă la nivelul spitalelor și al regiunilor de dezvoltare, centrele universitare fiind supraaglomerate. Managerul de spital nu prea are cum interveni, în afara acțiunilor arătate mai sus. Se impune a fi schimbată politica de resurse umane în sănătate, care este hipercentralizată și astăzi. Deși multe spitale sunt în subordinea autorităților locale, managementul și politica de personal sunt apanajul Ministerului Sănătății. Opinez pentru schimbarea modului de selecție, angajare și pregătire a tinerilor medici similar multor țări europene, dând o mai mare autonomie spitalelor.

Referitor la întrebarea despre calitatea serviciilor în spital, aș face un comentariu privind procesul de acreditare a spitalelor. Acesta a avut o etapă extrem de lungă, de aproape 20 de ani, până s-a reușit înființarea și organizarea Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate, care a elaborat strategii, metodologii și protocoale privind procesul de acreditare a spitalelor într-un mod etapizat. S-a finalizat anul trecut etapa a doua a ciclului de acreditare și sunt în curs de elaborare normele și standardele pentru ciclul al treilea. Faptul că în legea care reglementează activitatea spitalelor este prevăzută norma că spitalul poate intra în relații contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate doar dacă este acreditat s-a constituit într-un factor de presiune asupra ANMCS și a generat constrângeri asupra evaluatorilor pentru a se acorda certificate de acreditare unor spitale care nu întruneau baremurile impuse de reglementările actuale. Consider că această situație trebuie reevaluată pentru a aprecia dacă procesul de evaluare în sine a dus la performanță sau nu a putut să își atingă scopurile propuse.

În sistemul nostru de sănătate, furnizorii privați de servicii medicale au ales domenii profitabile (dializa, serviciile ambulatorii, imagistică medicală etc.), iar sectorul public, în general spitalele publice, trebuie să accepte tot ceea ce costă mult și nu este deloc profitabil. Ce ar trebui să facă, în acest sens, spitalele publice?

Relația sistem sanitar public-privat trebuie să se bazeze pe cerere și ofertă, în condițiile unor reglementări stricte. La începutul dezvoltării sectorului privat de servicii medicale specializate, ambulatorii sau de investigații medicale, investitori cu inițiativă și resurse financiare au profitat de o legislație incompletă sau prea generală. În unele segmente, cum sunt hemodializa sau investigațiile imagistice scumpe cu aparatură performantă, și-au adus direct contribuția la privatizare autoritățile decidente – ministerele și Guvernul –, care au văzut în aceasta oportunitatea de a reduce sau chiar de a scăpa de cheltuieli, în condițiile unui buget deficitar în primul deceniu de după Revoluție. Au beneficiat însă de servicii medicale categorii largi de populație, în condițiile compensării parțiale a costurilor sau chiar totale, cum este în cazul serviciilor de hemodializă.

Spital public, spital privat

În toate țările, rolul spitalului public este de a furniza servicii medicale de bază sau de urgență tuturor categoriilor de pacienți. Din această perspectivă, concurența pentru a câștiga pacienți dintre spitalele publice și cele private este neloială. Pe de altă parte, dezvoltarea spitalelor private este benefică pentru unele categorii de pacienți care au resurse financiare. Ce ar trebui făcut? În primul rând, se impune reglementarea strictă a desfășurării activității în spitalele și centrele medicale private. Se dorește un anumit tip de servicii: de exemplu, în hemodializă, unitatea sanitară privată să aibă condiții și personal calificat care să preia și cazurile de hemodializă acută sau măcar să poată iniția procedurile de hemodializă acută – terapie intensivă, chirurgie vasculară etc.; alt exemplu – pentru cazurile care se agravează în spitalul privat, fie din cauza evoluției imprevizibile a bolii, fie postoperator, și care sunt trimise către spitale publice de urgență performante drept urmare a faptului că sunt depășite condițiile, competențele sau pur și simplu nu mai sunt fonduri, trebuie să fie stabilit un sistem de compensare a spitalului public. În al doilea rând, trebuie reglementată activitatea medicilor care pot lucra și în ce condiții, atât într-un spital public, cât și în unul privat, de multe ori cu suprapunerea timpilor de lucru, în detrimentul spitalului public. Aici este de competența managerului și conducerii operative a spitalului public de a monitoriza activitatea personalului. În al treilea rând, este necesară reglementarea fluxurilor de pacienți între spitalele publice și cele private. În al patrulea rând, spitalul public trebuie să aibă un management financiar performant, care să îi permită să investească în aparatură performantă, în condiții hoteliere atrăgătoare, într-un mediu spitalicesc sigur. Nu vorbesc aici de resurse umane, pentru că, practic, cu foarte puține excepții – medici care au lucrat și s-au perfecționat în străinătate– personalul medical din unitățile private a fost format și instruit în spitale publice.

Îmbătrânirea populației, coroborată cu prevalența mărită a bolilor cronice, va determina o creștere a cererii de servicii spitalicești. Este un fenomen „în derulare” atât în UE, cât și în România. Ce strategii ar trebui puse în aplicare pentru a atenua impactul acestei situații?

Îmbătrânirea populației, ca rezultat al creșterii speranței de viață, este însoțită de prevalența mărită a bolilor cronice, fenomen caracteristic țărilor dezvoltate, cu servicii de sănătate performante. Datele publicate de Eurostat în anul 2023 arată că speranța de viață în Uniunea Europeană este, în medie, de 81,5 ani, Spania cu cea mai mare – de 84 de ani, ultimele fiind România – cu 76,6 ani, Letonia – cu 75,9 ani și Bulgaria – 75,8 ani. La nivelul UE, ponderea persoanelor cu vârsta de peste 80 de ani aproape s-a dublat în perioada 2001-2020. Tendința de îmbătrânire accentuată a populației se constată și în România. Conform Institutului Național de Statistică, persoanele în vârstă de peste 65 de ani erau în proporție de 16,3% din totalul populației, pentru ca în anul 2020 ponderea aceleiași categorii de vârstă să crească la 19%, estimându-se ca în anul 2030 proporția să fie de 23%. Se constată și o scădere semnificativă a tinerilor sub 20 de ani, ceea ce accentuează procesul de îmbătrânire.

Dezvoltarea de centre ambulatorii de diagnostic și tratament

În această situație demografică crește presiunea asupra întregii societăți, nu numai asupra sistemului de sănătate. Statul este obligat să caute alternative pentru a asigura servicii de sănătate, precum și de îngrijiri, persoanelor bolnave sau dependente, care nu se pot îngriji singure. Pentru a degreva spitalele de urgență sau de acuți, trebuie asigurate îngrijiri de sănătate în spitalele de cronici, al căror număr este total insuficient în România. Zonele rurale cu populație îmbătrânită și sărăcită sunt cele mai expuse lipsei de asistență medicală, mai ales în cazul persoanelor rămase singure. Așadar, statul ar trebui să dezvolte o rețea uniformă de spitale de acuți la nivel național și să facă conversia celorlalte spitale în spitale de cronici sau de îngrijiri paliative. În Planul național de paturi de spital, elaborat anual de Ministerul Sănătății, ar trebui prevăzut un număr distinct de paturi de boli cronice și îngrijiri paliative pentru fiecare județ, în funcție de ponderea cazurilor. Bineînțeles, trebuie asigurată și o finanțare adecvată acestor tipuri de îngrijiri. Construirea de spitale noi de boli cronice din fonduri publice, cu sau fără finanțare europeană, pare un demers utopic în România. Speranța este în finanțatori privați, ONG-uri, asociații de caritate, biserici care se implică in construirea de așezăminte unde se asigură îngrijirea bolnavilor cronici. O altă soluție de a degreva spitalele este dezvoltarea de centre ambulatorii de diagnostic și tratament pentru pacienții care nu necesită internare sau îngrijiri permanente. Chiar și așa, Guvernul trebuie să țină cont de migrația internă a personalului medical, care evită zonele rurale sau sărace, de exodul extern în creștere, și să acorde facilități medicilor care nu doresc să profeseze în astfel de centre, considerând că se descalifică profesional.

Bogdan Guță