Dr. Dan-Corneliu Jinga,

Coordonator Departament de oncologie, Spitalul Universitar de Urgență București

Coordonator al Programului național de oncologie și hematologie, membru al Comisiei de experți CNAS pentru implementarea Programului național de hematologie și oncologie

Introducere

Tumorile solide reprezintă afecţiuni cronice care pot fi rareori detectate, diagnosticate şi tratate adecvat de către un singur medic. Evaluarea iniţială şi indicaţia terapeutică sunt esenţiale în prognosticul pacienţilor cu cancer.

Analiza fiecărui caz de către medici aparţinând unei comunităţi spitaliceşti oferă pacientului şansa unei îngrijiri medicale mai bune, dar constituie, totodată, şi un element al educaţiei medicale continue ⁽¹⁾.

Cunoscută sub denumirea de „Hospital Tumor Board” (HTB) pe continentul nord-american sau „Réunion de Concertation Pluridisciplinaire” (RCP) în ţările francofone, Comisia de diagnostic şi indicaţie terapeutică oncologică (CDITO) din România reprezintă reuniunea unor experţi medicali cu specialităţi diferite în scopul de a evalua datele anatomo-clinice şi opţiunile terapeutice ale fiecărui pacient diagnosticat cu o tumoră malignă solidă ⁽²⁾, în funcţie de cunoştinţele medicale din acel moment ⁽³⁾.

În intervalul ianuarie 2005 - decembrie 2013 au fost trataţi oncologic 4.622 de pacienţi cu tumori solide, cărora li s-au administrat aproximativ 77.000 de proceduri specifice

 Scurt istoric

În Statele Unite, comisia multidisciplinară a spitalului clinic devine parte din managementul pacientului oncologic în anul 1940 ⁽⁴⁾. La baza acestui proces a stat experienţa Colegiului Chirurgilor Americani (ACS), cea mai veche asociaţie medicală implicată în tratamentul cancerului. Experienţa de mai bine de 100 de ani a acesteia a stat la baza înfiinţării Comisiei Americane de Cancer (GoC), care stabileşte standardele tratamentului, dar şi modul de organizare a HTB (5, 6).

În Franţa, comisia pluridisciplinară a fost introdusă în anul 2004 şi aplicată începând din 22 februarie 2005, ca parte din măsurile Planului Naţional Francez pentru Cancer (2002-2007). Ulterior, RCP s-a substituit progresiv diferitelor comisii medicale locale. Începând cu septembrie 2006, s-a introdus şi fişa informatică ce face parte din DCC (Dossier Communiquant en Cancerologie), activitatea desfăşurându-se în cadrul Centrelor de Coordonare în Cancer (cei 3C) (3).

În România, comisia multidisciplinară a fost organizată în cele două institute oncologice din Bucureşti şi Cluj-Napoca începând cu anul 1978, coordonată de profesorii Alexandru Trestioreanu în Bucureşti şi Ion Chiricuţă în Cluj-Napoca. Reglementarea s-a realizat prin Ordinul MSF 871 / 23 decembrie 2002, care a stabilit standarde privind declararea nominală a bolnavilor de cancer, precum şi pentru organizarea la nivel local a CDITO ⁽⁷⁾. Deşi emis cu doi ani înainte faţă de Franţa, cu excepţia celor trei institute oncologice, precum şi a departamentelor de oncologie din spitalele universitare, acest ordin a trecut neobservat şi, în consecinţă, a rămas neaplicat de către comunitatea oncologică.

În România, comisia multidis­ciplinară a fost organizată în cele două institute oncologice din Bucureşti şi Cluj-Napoca începând cu anul 1978, coordonată de profesorii Alexandru Trestioreanu în Bucureşti şi Ion Chiricuţă în Cluj-Napoca.

 Modul de funcţionare

Organizarea Comisiei de Diagnostic şi Indicaţie Terapeutică cuprinde, în raport cu profilul unităţii sanitare: un medic oncolog medical (responsabil de comisie), un radioterapeut, un anatomopatolog şi medicul specialist care prezintă dosarul medical al pacientului.

În centrele universitare supraspecializate, comisiile au aceeaşi structură, dar pot fi organizate pe localizări tumorale (7).

Activitatea CDITO cuprinde mai multe etape (Fig.1):

1. Prezentarea noului caz diagnosticat (completarea fişei ONC-1, pe suport de hârtie sau electronic în cadrul aplicaţiei Registrului Oncologic Român al CNAS) ⁽⁸⁾;

2. Analiza dosarului pacientului în plenul comisiei;

3. Emiterea deciziei terapeutice;

4. Completarea deciziei în Registrul Instituţional al bolnavului cu cancer (ONC-3);

5. Completarea fişei ONC-2;

6. Medicii curanţi comunică pacientului decizia comisiei.

Decizia CDITO este orientativă; ea nu are caracter de obligativitate. Medicul curant, după consultarea pacientului, va selecta tratamentul potrivit şi va menţiona în foaia de observaţie eventualul dezacord cu decizia comisiei.

Departamentul de Oncologie din SUUB şi-a început activitatea în luna ianuarie 2005. Activităţi specifice de oncologie se desfăşurau în regim ambulatoriu încă din anul 1981, cu o perioadă de întrerupere în intervalul 1997-2003.

În intervalul ianuarie 2005 - decembrie 2013 au fost trataţi oncologic 4.622 de pacienţi cu tumori solide, cărora li s-au administrat aproximativ 77.000 de proceduri specifice (Tabelul nr 1).

Activitatea CDITO a început în anul 2008, emiţându-se până la sfârşitul anului 2013 un număr de 1.299 de decizii de tratament (27% dintre pacienţii trataţi în cadrul Departamentului de Oncologie). În octombrie 2011, prin înglobarea în structura spitalului a ambulatoriului de specialitate Cotroceni, componenţa CDITO s-a lărgit prin participarea a patru oncologi medicali şi a patru medici radioterapeuţi.

Analiza comparativă a activităţii medicale şi a comisiei multidisciplinare.

Analiza nu cuprinde activitatea de ambulatoriu, de diagnostic precoce şi de supraveghere a pacienţilor cu boală stabilă. Numărul pacienţilor şi al procedurilor efectuate de oncologia SUUB este mult mai mare, dar aceștia nu constituie subiectul prezentării.

În octombrie 2011, prin înglobarea în structura spitalului a ambulatoriului de specialitate Cotroceni, componenţa CDITO s-a lărgit prin participarea a patru oncologi medicali şi a patru medici radiote­rapeuţi.

 Discuţii:

Implementarea CDITO s-a impus atât ca parte a legislaţiei din domeniul sanitar, cât şi ca parte a dezvoltării serviciilor medicale acordate pacienţilor oncologici la nivelul Spitalului Universitar.

Activitatea s-a amplificat în anul 2012, odată cu reabilitarea secţiei de oncologie prin creşterea şi modernizarea spaţiului alocat şi prin achiziţia unui computer tomograf dedicat exclusiv evaluării pacienţilor cu tumori hematologice şi solide. S-a diminuat astfel timpul de aşteptare şi s-a îmbunătăţit acurateţea diagnosticului, dar mai ales s-a constituit o echipă mixtă clinicieni - imagiști.

Metaanaliza publicată de Croke și El-Sayed în anul 2012 (9) a evaluat 595 de abstracte şi 30 de manuscrise publicate între anii 1950 și 2010 privind activitatea comisiilor pluridisciplinare în managementul pacientului oncologic.

În cazul cancerului mamar există trei studii retrospective ce au înrolat cumulat 563 de pacienţi (10-12). Acestea au demonstrat că analiza fiecărui caz într-o comisie pluridisciplinară conduce la scăderea timpului între diagnostic şi începerea tratamentului, precum şi creşterea satisfacţiei pacientului. Studiile au remarcat o rată ridicată de neconcordanţă între medicul curant şi decizia comisiei, variabilă între 42% ⁽¹¹⁾ şi 52% ⁽¹²⁾.

Echipa multidisciplinară este considerată „un grup de diferiţi specialişti din domeniul sanitar care se întrunesc pentru a discuta datele unui pacient neoplazic, fiecare dintre aceştia fiind capabil să contribuie în mod independent la deciziile de diagnostic şi de tratament” (9).

Din acest concept derivă şi acela al Consfătuirilor Multidisciplinare în Cancer (CMC), ce oferă cadrul propice „în care medicii şi alţi profesionişti din sănătate pot discuta date relevante de diagnostic, patologie și aspecte terapeutice ale îngrijirii pacientului diagnosticat cu cancer, precum şi baza pregătirii medicale continue. Aceste consfătuiri sunt obligatorii în procedurile de acreditare a spitalelor.

Modern, s-a dezvoltat şi conceptul de teleoncologie, ramură a telemedicinei ce are drept scop informarea tuturor specialiştilor din domeniu ⁽¹³⁾.

Studiul din 2011 al lui Scher a analizat participarea medicilor la şedințele CDITO din Los Angeles. Conform declaraţiilor acestora, 58% și, respectiv, 25% din cei 348 de medici intervievaţi au confirmat participarea săptămânală, respectiv lunară la întâlnirile comisiei pluridisciplinare, variabile în funcţie de specialitate: 63% pentru oncologii medicali, 92% pentru radioterapeuţi, 47% şi 32% pentru chirurgii membri sau nu ai Colegiului Chirurgilor Americani ⁽¹⁴⁾. Existenţa unei comisii pluridisciplinare în cancer nu este suficientă pentru ameliorarea deciziilor terapeutice şi, în consecinţă, a îngrijirii medicale acordate pacienţilor (15).

Unii autori au evaluat prognosticul pacienților neoplazici înainte și după implementarea abordării pluridisciplinare. Un studiu retrospectiv ce a înrolat pacienți cu cancer pulmonar a demonstrat creșterea supraviețuirii medii de la 3,2 luni la 6,6 luni, după introducerea deciziei pluridisciplinare (p<0,002) ⁽¹⁶⁾.

Rămân multe probleme nerezolvate în decizia terapeutică, legate de caracterul cronofag, de posibilele erori, precum și de protecția juridică a participanților prezenți la CDITO. Legislația este insuficientă atât în România, cât și în Franța și va constitui un subiect important în anii următori.

 În ce priveşte cazul particular al CDITO din SUUB, echipa pluridis­ciplinară îşi propune în 2014 îmbunătăţirea activităţii prin creşterea participării la şedinţele comisiei a unor medici cu specialităţi dife­rite (chirurgi, ginecologi, anatomopatologi şi imagişti).

Bibliografie:

1. Gary Edward Gross The role of the tumor board in a community hospital CA: A Cancer Journal for Clinicians  Volume 1987 37 (2): 88–92.

2. National Cancer Institute http://www.cancer.gov/dictionary

3. Haute autorité de Sante www.has-sante.fr

4. Scholnik AP et al “Anew mechanism for physician participation in a tumor board” Prog Clin Biol Res. 1986;216:337-43g.

5. Commission on Cancer, Cancer Program Standards, American College of Surgeons, Chicago 2004:21-24.

6. College of American Pathologist. Cancer Protocols and Cheklists. www.cap.org

7. Ordinul 871 / 23 decembrie 2002 privind declararea nominală obligatorie și evidența bolnavilor de cancer: Monitorul Oficial al României anul XIV – nr. 944

8. Aplicația Registrul Român de Oncologie. www.cnas.ro

9. Croke JM, El-Sayed S Multidisciplinary management of cancer patients: chasing a shadow or real value? An overview of the literature. Curr Oncol.  2012; 19(4):e232-8.

10. Gabel M, Hilton NE, Nathanson SD. „Multidisciplinary breast cancer clinics. Do they work?” Cancer. 1997;79⁽¹²⁾:2380-4.

11. Chang JH et al „The impact of a multidisciplinary breast cancer center on recommendations for patient management: the University of Pennsylvania experience.” Cancer. 2001;91(7):1231-7.

12. Newman LA Guest EA and all “Changes in surgical management resulting from case review at a breast cancer multidisciplinary tumor board” Cancer 2006 107 ⁽¹⁰⁾:2346–2351.

13. Hazin R, Qaddoumi I. „Teleoncology: current and future applications for improving cancer care globally”. Lancet Oncol. 2010;11(2):204-10.

14. Scher KS et al „Physician and Practice Characteristics Influencing Tumor Board Attendance: Results From the Provider Survey of the Los Angeles Women’s Health Study”. J Oncol Pract. 2011;7(2):103-10.

15. Castel P et al „Organization and impact of the multidisciplinary committee in oncology”. Bull Cancer. 2004;91⁽¹⁰⁾:799-804.

16. Forrest LM et al „An evaluation of the impact of a multidisciplinary team, in a single centre, on treatment and survival in patients with inoperable non-small-cell lung cancer”. Br J Cancer. 2005 Oct 31;93(9):977-8.