Politici de Sanatate

Rinosinuzitele fungice non-invazive. Colonizare locală cu fungi saprofiți și Fungus Ball

22 noiembrie
14:26 2019
Rinosinuzitele fungice non-invazive. Colonizare locală cu fungi saprofiți și  Fungus Ball

Incidența rinosinuzitelor fungice în populația imunocompetentă a crescut în ultimele decenii. Recenta creștere a incidenței rinosinuzitelor fungice se datorează îmbunătățirii cercetărilor de diagnostic, în special, noilor tehnici radiografice (tomografiei computerizate – TC, imagisticii prin rezonanță magnetică – IRM) și creșterii condițiilor care favorizează infecțiile fungice (diabetul zaharat, tratamente farmacologice pe termen lung cu antibiotice, corticosteroizi și imunosupresoare, radioterapia, chimioterapia, afecțiunile cu imunodeficiențe). Cu toate acestea, mulți autori sugerează că infecțiile fungice din cavitățile paranazale sunt depistate mai frecvent la pacienții sănătoși. Acest lucru confirmă existența și persistența unor factori locali care favorizează dezvoltarea rinosinuzitelor fungice.

 

Ce este fungus ball?

Fungus ball, denumit și cu termenii vechi și nespecifici de „aspergiloză”, „aspergilom” și „micetom”, este o manifestare relativ mai puțin frecventă a rinosinuzitelor fungice, localizată, non-invazivă, deloc sau puţin agresivă și extramucozală. Fungus ball apare la persoanele imunocompetente normale, de obicei, la vârsta de 60-70 de ani, deși în unele studii retrospective vârsta a variat în limitele a 14-87 de ani. Există o predilecție considerabilă și constantă de sex feminin de aproximativ 57-64%, cu un raport de 1,5-1,9:1.

Agentul patogen cel mai frecvent implicat (în ţările europene) este Aspergillus (în 90-96% din cazuri), în principal Aspergillus fumigatus, mai rar Aspergillus flavus, Aspergillus niger și Aspergillus nidulans. Pe locul doi se află speciile Mucorales. Mult mai rar sunt depistate alte specii de fungi: Cephalosporium, Candida albicans, Scedosporium apiospermum, Cladosporium.

Cum se dezvoltă fungus ball sinuzal?

Fiziopatologia fungus ball sinuzal rămâne necunoscută. Afecțiunea se dezvoltă în două condiții: pătrunderea hifelor și sporilor fungici într-un sinus paranazal și crearea mediului care contribuie la creșterea fungilor.

Au fost sugerate trei posibile teorii de dezvoltare a fungus ball: aerogenă, odontogenă și mixtă. Conform teoriei aerogene, cantități mari de spori de fungi din aer pătrund în sinusuri prin ostiumurile naturale, se înmulțesc și devin patogeni când sinusul devine un mediu anaerob. O cauză posibilă poate fi obturarea ostiomeatală, accentuată de factori anatomici, devierea septului, hipertrofia cornetelor, care contribuie la stază în interiorul sinusurilor cu dezvoltarea unui mediu hipoxic și anaerob cu diminuarea pH-ului – o condiție favorabilă și ideală pentru proliferarea fungilor și creșterea posibilității apariției unor reacții alergice.

Calea odontogenă este o cale iatrogenă, în care colonizarea fungică a sinusului maxilar se produce printr-o comunicare oroantrală iatrogenă secundară la extracția dentară, prin leziuni parodontale, perforație de canal sau, cel mai frecvent, după tratament endodontic cu supraumplerea canalului dentar. Metalele din materialul endodontic, îndeosebi oxidul de zinc, titanul, plumbul, sărurile de calciu, bariul și sulful, introduse accidental în sinusul maxilar în timpul tratamentului endodontic al dinților maxilari, are un rol esențial în creșterea fungilor, umplerea treptată a sinusurilor și în patogeneza rinosinuzitei fungice.

Teoria mixtă combină caracteristicile primelor două, se bazează pe natura omniprezentă a sporilor fungici, care pot fi inhalați în orice moment și sunt prezenți ca saprofiți în sinusuri, dar în anumite condiții favorabile (tulburări de ventilație, corp străin) colonia fungică crește și cauzează sinuzită.

Desigur nu putem uita de influența administrării substanțelor antibacteriene, mai ales în cazurile când acest fapt ar putea fi evitat. Cunoaștem cu toții că administrarea acestora duce la scăderea imunității generale, organizându-le drum liber fungilor pentru dezvoltarea acestui tip de patologii, cum ar fi fungus ball-ul.

Ce acuze prezintă pacienții cu fungus ball?

Tabloul clinic la pacienții cu fungus ball este nespecific, frecvent identic cu rinosinuzita cronică bacteriană rezistentă la tratamentul cu antibiotice. Ceea ce trebuie să atragă atenția clinicianului este unilateralitatea simptomatologiei: o senzație de presiune cronică sau de dureri faciale care implică unul dintre sinusurile paranazale, acestea fiind completate de posibile simptome asociate (rinoree mucopurulentă sau purulentă antero-posterioară, cruste la nivelul foselor nazale, cacosmie sau disosmie). Ocazional, pacienții pot prezenta simptome neobișnuite – epistaxis, tulburări vizuale, convulsii, febră, tuse și proptosis. În cazul unei localizări sfenoidale a fungus ball, sunt frecvente cefaleea şi algiile faciale. Simptomele sunt, de obicei, de lungă durată, pot fi prezente luni sau chiar ani, iar fungus ball poate fi depistat ocazional. Circa 18% din pacienți pot fi asimptomatici, iar 10% prezintă PN. Evoluția afecțiunii este lentă și benignă, însă o reducere ocazională a imunității poate fi cauza transformării acesteia în formă invazivă.

Cum depistăm rinosinuzita fungică?

Examenul endoscopic nazal este nespecific în majoritatea cazurilor. Sinusoscopia, în cazul localizării maxilare poate evidenţia aspectul caracteristic de „minge de fungi“ şi ne permite să prelevăm material pentru analiza fungologică şi histopatologică.

Ca urmare a simptomatologiei nespecifice, frecvent, depistarea imagistică a acestei forme localizate de rinosinuzită fungică este întâmplătoare. Tomografia computerizată rinosinuzală reprezintă cea mai fiabilă metodă imagistică de diagnostic în cazul rinosinuzitei fungice. Cu toate acestea, sensibilitatea clinică a TC este de aproximativ 62%, specificitatea – de 99%, rata cazurilor fals-pozitive – de 22% și rata cazurilor fals-negative – de 2%. Constatarea histopatologică este „standardul de aur” și testul esențial pentru confirmarea diagnosticului pozitiv de fungus ball.

Cum tratăm pacienții cu fungus ball?

Scopul tratamentului pacienților cu fungus ball este îndepărtarea chirurgicală a masei hifelor fungice cu restabilirea drenajului și ventilării sinusului afectat. Există multiple controverse în ceea ce privește gestionarea medicală și chirurgicală a fungus ball sinuzal. În majoritatea cazurilor, afecțiunea este gestionată prin tehnici endoscopice, iar intervenția chirurgicală deschisă (Caldwell-Luc), asociată sau nu cu tratamentul endoscopic, este necesară într-un număr mic de cazuri, determinate de imposibilitatea extracției complete a tuturor concrețiunilor fungice sau corpurilor străine prin chirurgia sinuzală endoscopică funcțională. Ambele tehnici – endoscopică și chirurgicală deschisă – au rezultate similare, însă chirurgia endoscopică nazală este considerată „standardul de aur”, o metodă mai puțin invazivă și o intervenție chirurgicală de primă linie, având o rată de succes de 97% și o rată de complicații neglijabilă, iar procedura Caldwell-Luc trebuie evitată din cauza consecințelor negative pentru fiziologia sinusurilor.

Deoarece fungus ball este o formă non-invazivă de RSF, iar rezultatul tratamentului chirurgical este, de obicei, excelent, rareori este necesar un tratament antifungic systemic sau local.

 

 

de dr. Lucia Gariuc, medic otorinolaringolog

Alte articole

TOP

REVISTA POLITICI DE SANATATE

Editii speciale

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: