Interviu cu prof. univ dr. Oliviu Pascu, președintele Comisiei de Gastroenterologie din cadrul Ministerului Sănătății.
În centrele mari, există numeroși specialiști din toate domeniile, atât în sistemul public, cât și în cel privat, pe când în majoritatea orașelor mici, specialiștii lipsesc sau sunt în număr insuficient pentru a descoperi și trata numărul mare de pacienți cu afecțiuni hepatice. O statistică de acum câțiva ani arată că 75-80% dintre gastroenterologii din România erau concentrați în doar patru centre. Această problemă se adaugă la multe altele existente în sistemul de sănătate din România.
Sunteți președintele Comisiei de Gastroenterologie din cadrul Ministerului Sănătății (MS) și cunoașteți cel mai bine care sunt problemele sistemului medical românesc pe specialitatea dumneavoastră. Ce ar mai trebui făcut, din punct de vedere legislativ, pentru a îmbunătăți lucrurile în sistemul medical din România?
Sunt de mulți ani președinte al Comisiei de Gastroenterologie a MS. Am colaborat eficient cu MS iar multe dintre propunerile venite de la Comisie au fost puse în practică. Aș enumera câteva: creșterea numărului de rezidenți în specialitatea Gastroenterologie, creșterea duratei rezidențiatului în gastroenterologie (de la 4, la 5 ani), modernizarea curriculei de gastroenterologie, schimbarea denumirii specialității în Gastroenterologie-Hepatologie, propunerile privind pachetul de bază în gastroenterologie, programul național pentru hemoragiile digestive, aprobarea tratamentelor moderne și eficiente în Hepatita B și C concomitent cu înnoirea periodică a listei medicamentelor compensate, elaborarea Protocoalelor terapeutice etc. Interesant de subliniat este că acum doi ani erau încă utilizate pe plan mondial două preparate, Boceprevir și Telaprevir, antivirale de generația I care se asociau cu Interferonul, iar la MS se discută oportunitatea aprobării acestor medicamente și în România. La insistențele Comisiei s-a renunțat și s-a trecut direct la antiviralele cu acțiune directă, astăzi în uz, care sunt mult mai eficiente și mult mai sigure.
Dacă vorbim despre sistemul medical din România sunt încă multe de făcut. Aș porni de la bază, de la formarea rezidenților, foarte inegală, cu centre bine dotate și cu formatori excelenți, dar și cu locuri în care rezidenții sunt doar mână de lucru, fără responsabilități, cu secții dotate insuficient și cu formatori de calitate îndoielnică. Este greșit să se creadă că doar salarizarea este cauza nemulțumirii tinerilor medici. Cred, mai degrabă, că insatisfacția profesională, aparatura necorespunzătoare, spitalele învechite, șefii obtuzi, depășiți profesional, numiți adesea pe alte criterii decât cele de valoare, orașele care le oferă o viață socială precară sunt de fapt motive reale de nemulțumire și de plecare peste hotare.
Apoi, la nivel național, repartizarea specialiștilor este defectuoasă. În centrele mari din București, Cluj, Iași, Timișoara există numeroși specialiști din toate domeniile, atât în sistemul public cât și în cel privat, pe când în majoritatea orașelor mici specialiștii lipsesc sau sunt în număr insuficient. O statistică de acum câțiva ani arată că 75-80% dintre gastroenterologii din România erau concentrați în doar 4 centre!
Am sperat că descentralizarea, trecerea spitalelor la administrațiile locale, va duce la modernizarea acestora, la găsirea unor mijloace de atragere a medicilor în localitățile respective. Probabil că preocupările n-au fost nici pe departe pe măsura așteptărilor. Nu mai vorbesc de construcția de spitale noi!
Care sunt cele mai importante aspecte care trebuie respectate în managementul pacientului cu boli hepatice?
Managementul bolilor hepatice este deosebit de complex și necesitată cunoștințe solide, mijloace de diagnostic specifice, medicamente eficiente și o urmărire atentă postterapeutică. Aceasta datorită numeroaselor afecțiuni hepatice și a stadiilor diferite în care aceste îmbolnăviri se pot afla. Iată o scurtă enumerare a hepatopatiilor cronice: hepatite virusale, alcoolice, autoimune, prin acumulare de grăsimi (steatohepatită) prin acumulare de fier (Hemocromatoza) acumulare de Cupru (b.Wilson) etc. Iar hepatitele virusale pot fi cu virus A, B, C, D, E. Ele pot fi acute, cronice, ciroze hepatice. Hepatitele cronice pot avea stadii diferite de evolutivitate: cu fibroză 1, 2, 3 sau activitate diferită notate cu A1, A2, A3. Același lucru cu cirozele hepatice care pot fi compensate sau decompensate, iar decompensarea poate avea grade diferite. Mai mult, ele favorizează dezvoltarea cancerului hepatic. Pentru diagnostic nu sunt suficiente probele biologice, este nevoie și de imagistică (ecografie simplă sau cu contrast, CT, RMN), de evaluarea scorurilor de fibroză prin metode neinvazive (fibroscan, fibromax), de puncții hepatice, de examen histologic etc. Fiecare afecțiune hepatică are un tratament specific. Mai mult, există pacienți care au două sau trei asocieri de boli de ficat, fiecare cu tratamentul său, și adesea cu interacțiuni medicamentoase. Hepatita autoimună care poate coexista cu hepatita C se tratează cu Prednison care favorizează replicarea virală, deci înrăutățește evoluția Hepatitei C. De aceea întâi trebuie tratat virusul și apoi Hepatita autoimună. Dar dacă aceasta nu este tratată, evoluția spre ciroză are loc și în absența virusului. Este argumentul pentru care evaluarea preterapeutică a unei Hepatite cronice trebuie să fie completă.
De ce anume ar mai fi nevoie pentru ca pacienții cu boli hepatice, în special cei cu Hepatita C, să aibă acces la tratament de ultimă generație?
Sunt în principal două condiții. Să fie suficiente fonduri pentru ca toți pacienții cu Hepatita C să aibă acces la tratament și să-i cunoaștem pe toți cei care au Hepatita C. Ambele condiții sunt foarte greu de realizat. Medicamentele antivirale sunt foarte scumpe și bugetul CNAS nu permite tratarea a mai mult de 10.000-12.000 de pacienți anual, iar depistarea tuturor celor cu Hepatita C este aproape imposibilă deoarece mulți sunt asimptomatici, au forme de boală ușoară care nu au răsunet biologic.
Meicii gastroenterologi și infecționiști au spus că ar fi nevoie de câteva modificări în ceea ce privește Protocolul de tratament pentru Hepatita C. Care dintre propunerile lor considerați că ar trebui puse în practică?
Sunt câteva moficări necesare ca cele privind pacienții cu Fibroză la limita 2/3 sau cei care la examinări anterioare aveau o evaluare încadrabilă în baremul prevăzut de Protocol iar acum nu se mai încadrează. De asemenea, trebuie o atenție deosebită pentru riscul de Cancer hepatic la cei care au avut leziuni tratate în trecut sau la care există suspiciunea unui cancer pe date clinice, markeri tumorali, ecografie etc. Aceasta deoarece sunt date care sugerează că medicamentele antivirale utilizate în prezent pot favoriza dezvoltarea cancerului hepatic.
Unele solicitări de modificare a Protocolului sunt însă nejustificate. Desființarea comisiilor de experți de la CNAS – o măsură foarte bună și pentru care am pledat de mulți ani- a avut ca efect necesitatea asumării răspunderii de către medicul prescriptor pentru încadrarea cazurilor în baremul prevăzut de Protocol. Mulți medici au dorit ca Protocolul să fie foarte explicit, să justifice fiecare examinare (când să fie efectuată endoscopia, la ce bolnavi să căutăm asocierile morbide, la ce folosesc anumite explorări prevăzute în protocol, ce este Hepatita B ocultă etc) situație în care protocolul s-ar fi transformat într-un mic curs de Hepatologie.
În ce stadii sunt de obicei pacienții care ajung la dumneavoastră?
Cel mai adesea vin pacienții cu boală hepatică avansată – cirozele hepatice îndeosebi. Adică în stadiile în care boala este evidentă, are simptome sau răsunet biologic. Nu sunt puține cazurile în care pacienții vin cu ciroze decompensate sau chiar cu cancer hepatic. Sunt și pacienții care descoperă întâmplător infecția cu virus C cu ocazia unor examinări uzuale. Aceștia pot fi în stadii incipiente.
Cum ar putea fi depistat din timp virusul hepatic C ?
Prin screening. Spuneam că există infecții inaparente, așa numiții purtători sănătoși de virus. Există apoi pacienți cu forme minore de boală, fără fibroză sau fibroză incipientă, dar care, în majoritatea lor, sunt asiptomatici. Și, în sfârșit, există pacienții cu hepatite cronice și ciroze hepatice care au simptome și probe biologice alterate. Ultima categorie poate fi depistată prin examinări uzuale – determinarea transaminazelor, bilirubinei – iar dacă sunt modificate se caută virusul C. La primele două categorii ar trebui realizată o acțiune largă, la pacienții internați, la cei din ambulatorii, la medici de familie, pentru depistarea virusului. Și s-ar putea merge pe populații cu risc: cei cu vârsta între 50-70 ani ( asa numiții baby-boomers- generația născută între 1945-1965 când s-a produs cu preponderență infecția cu virus C), drogați, pierrcing, instituționalizați etc.
Recent au fost obținute 15 milioane de euro, bani europeni, pentru screeningul hepatitei. Cum ar trebui să decurgă acest screening? Care ar fi pașii și cum ar trebui procedat?
Este o veste foarte bună. Urmând căile enunțate deja, MS are o stategie pe termen lung, expusă recent la Parlamentul European, de depistare a celor infectați cu virusul C. Dificultățile de depistare rămân. De aceea, concomitent, trebuie realizată și educația sanitară astfel încât să impiedicăm transmiterea infecției de către cei care nu se știu infectați. Concomitent cu măsuri stricte de antisepsie în cele mai variate situații în care transmiterea (sângerandă) este posibilă: piercing, cosmetică, pedichiură, frizerii etc.
Roxana Maticiuc
