Interviu cu prof. dr. Cătălin Codreanu, președintele Comisiei de Reumatologie, Ministerul Sănătății.

Datele existente în prezent arată că, deși pacienții cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun dezvoltă, de obicei, un răspuns vaccinal, nivelul acestuia poate fi scăzut, comparativ cu un răspuns vaccinal standard. Frecvența acestui răspuns vaccinal scăzut este raportată în studiile publicate cu o frecvență variabilă, ce poate ajunge până la 30% din cazuri, explică prof. dr. Cătălin Codreanu.

Cum afectează COVID-19 pacienții cu boli reumatice? Cresc acestea riscul de imunosupresie?

Infecția cu virusul SARS-CoV-2 este responsabilă pentru apariția, până acum, în România, a peste două milioane de cazuri confirmate de COVID-19 și a peste 60.000 de decese, ceea ce echivalează cu dispariția completă a populației unui oraș precum Alba Iulia sau Giurgiu. În ciuda progreselor semnificative făcute în cunoașterea bolii, introducerea unor terapii antivirale sau biologice ce reduc riscul formelor grave de boală și ale complicațiilor sistemice determinate de acestea, COVID-19 rămâne o afecțiune frecventă și uneori severă, cu potențial letal important. Gravitatea pandemiei este accentuată de capacitatea virusului SARS-CoV-2 de a dezvolta noi variante, cu evoluție imprevizibilă.

Pacienții cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun (așa cum sunt artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, vasculitele) se încadrează într-o categorie de risc potențial crescut față de infecții în general, atât din cauza mecanismului bolii, care determină o disfuncție a sistemului imunitar, cât și din cauza tratamentelor imunosupresoare frecvent utilizate pentru controlul acestor boli.

Mecanismul care explică creșterea riscului infecțios la pacienții cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun este complex, la el contribuind cel puțin 3 factori:

• procesul patogenic al bolii, prin interferența cu funcțiile fiziologice de apărare ale organismului, în special sistemul imun;
• prezența comorbidităților, a complicațiilor bolii reumatice și a unor factori de risc general față de infecții;
• terapiile antireumatice utilizate, care pot crește riscul unei boli infecțioase sau al unei manifestări mai severe a acesteia.

Dintre terapiile antireumatice, imunosupresoare cu impact semnificativ pentru creșterea riscului de COVID-19 sau de apariție a unor forme severe de boală, trebuie menționate terapiile biologice, iar dintre acestea în mod particular un anticorp monoclonal îndreptat împotriva limfocitelor B, celule implicate în apărarea contra SARS-CoV-2. Un impact major are, de asemenea, folosirea corticoterapiei (în special atunci când se administrează doze de peste 20 mg echivalent de prednison, perioade mai lungi, de exemplu mai mult de două săptămâni). Este de subliniat că impactul corticoterapiei trebuie evaluat ținând cont de utilizarea extrem de largă a corticosteroizilor în tratamentul diverselor boli, nu numai reumatice.

Care este conduita de urmat în tratamentul pacienților cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun în actualul context pandemic?

Recomandarea generală este ca pentru bolile reumatice a căror evoluție este bine controlată de terapia administrată, aceasta să fie continuată fără modificări, în absența infectării cu SARS-CoV-2. Excepție fac bolnavii tratați cu anticorpul monoclonal îndreptat împotriva limfocitelor B, a cărui administrare ar trebui evitată, și cei care primesc corticosteroizi, a căror doză ar trebui redusă cât de mult posibil și, eventual, întreruptă administrarea, dacă boala reumatică o permite. În plus, având în vedere intervenția multiplelor mecanisme ce induc imunosupresie la pacienții cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun, pentru evaluarea riscului în diverse situații clinice este recomandată aplicarea unei strategii de stratificare a riscului, bazată pe identificarea unor factori de risc individuali, specifici fiecărui pacient.

Cum pot fi protejate aceste categorii de pacienți față de infecția cu SARS-CoV-2? Care este probabilitatea acestor pacienți de a avea un răspuns inadecvat la vaccinul anti-COVID-19?

Principala metodă de prevenire a infecției cu SARS-CoV-2 rămâne vaccinarea anti- COVID-19, care trebuie implementată sistematic și aproape fără excepții (în afara extrem de rarelor contraindicații recunoscute în RCP-ul vaccinurilor aprobate) la toți pacienții cu afecțiuni reumatice și în special la cei cu boli de tip imunoinflamator, care prezintă un risc crescut de a dezvolta o formă severă de boală. Vaccinurile anti-COVID-19 sunt elemente esențiale pentru reducerea impactului pandemiei de COVID-19; utilizarea lor conferă atât protecție individuală, celui vaccinat, cât și la nivel populațional, reducând numărul persoanelor susceptibile de îmbolnăvire și, implicit, de transmitere a bolii.

Datele existente în prezent arată că, deși pacienții cu boli reumatice de tip inflamator/autoimun dezvoltă, de obicei, un răspuns vaccinal, nivelul acestuia poate fi scăzut, comparativ cu un răspuns vaccinal standard. Frecvența acestui răspuns vaccinal scăzut este raportată în studiile publicate cu o frecvență variabilă, ce poate ajunge până la 30% din cazuri, fiind întâlnită în mod particular la pacienții tratați cu rituximab, abatacept, micofenolat mofetil și glucocorticoizi.

Având în vedere riscul apariției unui răspuns vaccinal suboptimal la acești pacienți, au fost identificate strategii suplimentare de protecție față de infecția cu SARS-CoV-2, reprezentate de utilizarea profilactică a anticorpilor monoclonali îndreptați împotriva virusului. Astfel, combinația a 2 anticorpi monoclonali – tixagevimab și cilgavimab – a fost aprobată în decembrie 2021 pentru utilizare de urgență de către FDA, autoritatea de reglementare a medicamentelor din SUA, produsul fiind în procedură de evaluare și la Agenția Europeană a Medicamentului.

Care sunt principalele beneficii ale anticorpilor monoclonali profilactici cu durată lungă de acțiune la aceste categorii de pacienți? Care sunt recomandările generale de administrare?

Conform FDA, combinația celor doi anticorpi monoclonali este recomandată la adulți și copii de peste 12 ani și peste 40 kg, pentru profilaxia COVID-19 la persoane care nu sunt infectate cu SARS-CoV-2 și nu au fost recent expuse unei persoane infectate cu SARS-CoV-2 și care prezintă un grad moderat/sever de imunosupresie (generat de boli sau terapii imunosupresoare), care ar putea să nu dezvolte un răspuns vaccinal optim. De asemenea, terapia este recomandată persoanelor la care vaccinarea anti-COVID-19 nu este recomandată, urmare a antecedentelor de reacții adverse severe (de exemplu, reacții alergice severe). Trebuie remarcat că profilaxia cu acest anticorp monoclonal nu înlocuiește vaccinarea anti-COVID-19, care rămâne ferm indicată, inclusiv la pacienții cu imunosupresie moderată/severă.

Cei doi anticorpi monoclonali folosiți în combinație sunt modificați (pentru a asigura o persistență mai lungă și mai puține efecte adverse) și se leagă simultan de porțiuni diferite din proteina „spike” a virusului SARS-CoV-2, blocând cuplarea sa pe receptorul ACE2 uman, împiedicând astfel atașarea virusului de celulele pe care ar putea să le infecteze.

Datele disponibile din studiile clinice arată ca administrarea profilactică a acestei combinații de anticorpi monoclonali cu durată lungă de acțiune reduce riscul de îmbolnăvire COVID-19 cu 83% față de placebo, efectul fiind de lungă durată, de cel puțin 6 luni. Este important de menționat că în grupul care a primit această terapie profilactică nu s-a înregistrat nici un caz de COVID-19 sever sau critic. Datele preliminare publicate arată că produsul pare să își păstreze eficacitatea neutralizantă și în cazul variantei Omicron. Este de așteptat ca, după autorizarea acestuia de către EMA, produsul să fie disponibil și pentru pacienții cu imunosupresie din țara noastră.

de Bogdan Guță