Politici de Sanatate

Acad. Dinu M. Antonescu, președinte Comisia Națională de Bioetică a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale

Medicamentele (substanțe active, simple sau combinate, utilizate pentru a preveni sau trata o boală) constituie unul dintre factorii importanți care au contribuit substanțial la dezvoltarea și mărirea eficacității medicinei moderne. Dacă ne gândim numai la vaccinuri și la antibiotice, ne dăm seama că ele au ajutat la stăvilirea epidemiilor care au decimat o proporție importantă a populației. Preparate inițial din plante, ele sunt astăzi rezultatul unei sinteze.

Deși a fost un succes care a salvat viața unui copil mușcat de un câine turbat, prin utilizarea directă, fără alte încercări, a vaccinului antirabic preparat de Pasteur, în iunie 1885, astăzi, introducerea în terapeutică a unui medicament nou este rezultatul unui lung, anevoios și costisitor proces de cercetare. Efectuată inițial pe animale de laborator, cu respectarea bioeticii animale pentru a determina acțiunile farmacologice și intensitatea potenței, cercetarea se continuă pe subiecți umani. Din circa 100 de compuși noi, experimentați pe animale, unul singur are șanse să ajungă la testarea clinică. Studiile clinice sunt cele care stabilesc caracteristicile, siguranța, eficacitatea, toxicitatea, dozele noului medicament, prin cele patru faze de studii.

Faza I evaluează, pe voluntari sănătoși, farmacocinetica și siguranța administrării noului medicament, faza II stabilește pe pacienți eficacitatea și siguranța administrării, faza III compară eficacitatea noului medicament cu terapia clasică și/sau placebo, iar faza IV, postautorizare a noului medicament, urmărește eficacitatea și reacțiile adverse pe termen lung. Din totalitatea substanțelor studiate, doar 10% ajung să devină un nou medicament. Statisticile arată o creștere importantă a studiilor clinice efectuate de companiile farmaceutice. Dacă în anul 2000 au fost înregistrate în întreaga lume 5.633 de studii, numărul lor a atins, în 2016, cifra de 217.351, desfășurate în 193 de țări. Din acestea, 81.131 au fost înregistrate în SUA și 60.879 în Europa. România se află pe ultimul loc din Europa ca număr de studii clinice! Costul unui studiu clinic multicentric cu mulți subiecți înrolați și cu numeroase centre de cercetare poate atinge între 300 și 600 de milioane de dolari. Media costului pe un subiect înrolat poate fi de 36.500 de dolari.

Numeroasa populație de subiecți umani înrolați în studiile clinice în întreaga lume este protejată de principiile etice obligatorii pentru desfășurarea unei cercetări. Istoria modernă a protecției ființelor umane a fost puternic influențată de descoperirea experiențelor abuzive și inumane comise de medicii naziști asupra copiilor și adulților din lagăre (dr. Josef Mengele – experiențe pe gemeni la Auschwitz; dr. Sigmund Rascher – experiențe de congelare la Dachau și Auschwitz; dr. Erwin Ding Schuler – experiențe de imunizare la Sachsenhausen, Dachau, Natzweiler, Buchenwald).

Judecătorii de la Nürnberg nu aveau o bază legală pentru a-i condamna pe medicii naziști. S-au adoptat 10 principii etice cunoscute sub numele de Codul Nürnberg. În mare, ele cuprindeau:

•  obligativitatea consimțământului;
•  micșorarea riscului experimentului și compararea lui cu beneficiul presupus al cercetării;
•  voluntarii care au acceptat experimentul nu trebuie supuși unui risc, dacă există alte metode de cercetare;
•  cercetarea pe ființe umane trebuie precedată de experiențe pe animale;
•  subiecții cuprinși în cercetare au dreptul de a se retrage din studiu.

În 1964, a 18-a Adunare Generală a Organizației Medicale Mondiale a adoptat Declarația de la Helsinki, care a fost revizuită de nouă ori. Principiile Declarației stabilesc:

• în cercetarea care implică subiecți umani, bunăstarea acestora prevalează orice interes științific sau social;
• mai multe standarde etice sublinia­ză respectul persoanei și protecția să­nătății și a drepturilor subiecților înrolați în studiu;
• populațiile vulnerabile (handica­pații fizic sau psihic) necesită o protecție specială;
• procedeele experimentale trebuie detaliate într-un protocol care va fi supus spre aprobare unui comitet de revizuire etică;
• investigatorii trebuie să supună comitetului de revizuire etică posibilitatea apariției efectelor adverse serioase;
• participanții la studiu trebuie să consimtă, fiind informați. Dacă nu pot să‑și asume singuri consimțământul, un reprezentant legal autorizat o va face în locul lor;
• subiecții participanți la studiu au dreptul să-și protejeze propria integritate;
• consimțământul informat trebuie să fie documentat;
• contextul în care se obține consimță­mântul informat este tot atât de important ca și informația cuprinsă în document;
• consimțământul trebuie obținut în condiții care să reducă la minimum posibil orice influență inoportună.

În 1994, este lansată, la Amsterdam, Declarația Drepturilor Pacienților în Europa, care prevede în amănunt consimțământul informat în cazul persoanelor vulnerabile. Participanți vulnerabili pot fi persoane aflate sub îngrijire medicală permanentă (long-term care residents), persoane cu incapacități intelectuale (learning disabilities), persoane fără posibilități de comunicare (unresponsive patients), prizonierii, soldații, studenții, minorii care nu au capacitatea de decizie independentă și nu pot oferi un consimțământ informat. Părinții copilului sau tutorele au dreptul de a da consimțământul informat prin „substituție” (by proxy). Consimțământul personal al minorului se manifestă sub forma avizului (assent), care este valabil începând cu vârsta de 12-14 ani; în cazul în care copilul refuză participarea la studiul clinic, el nu poate fi înrolat, chiar dacă părinții consimt la această înrolare.

Principiile etice expuse succint mai sus au fost transpuse în regulamente pe baza cărora Comisiile de Etică aprobă sau interzic efectuarea studiilor clinice. Pentru Statele Unite, regulamentele au fost stabilite de Secțiunile 111 ale FDA (Food and Drug Administration) și DHHS (Department of Health and Human Services), iar pentru țările Uniunii Europene, prin Directivele Parlamentului European și ale Consiliului Europei 2001/20/ EC și 2005/20/EC. În România, reglementările sunt expuse în OMS 903 și 904/2006 și 1446/2009.

Criteriile care stau la baza aprobării sau respingerii unui studiu clinic de către Comisiile Naționale de Etică sunt, în rezumat, următoarele:

•  riscurile sunt reduse la minimum posibil printr-un protocol rațional al cercetării;
•  riscurile sunt rezonabile raportat la beneficiile pe care studiul se presupune că le va aduce;
•  selecția subiecților participanți la studiu este echitabilă;
•  consimțământul informat va fi obținut și documentat;
•  monitorizarea siguranței pacienților este adecvată;
•  intimitatea pacientului și confidențialitatea sunt asigurate;
•  securitatea subiecților vulnerabili este adecvată.

La baza acestor reguli stau principiile etice ale Codului Nürnberg, ale Declarației de la Helsinki, cu modificările ei, și ale Raportului Belmont. Comisiile de etică trebuie să se centreze asupra protecției subiecților umani, incluzând informații despre fiecare dintre criteriile enumerate mai sus, ceea ce va face ca deciziile lor să fie mai ușor de luat.