În acest an, Ministerul Sănătăţii a elaborat un proiect de lege privind plata medicilor în funcție de performanţă, care va fi implementat experimental, în primele șase luni ale anului viitor, în 12 spitale. Prin acesta se urmărește stimularea serviciilor medicale de calitate. Proiectul a declanșat o serie de discuții care însă sunt departe de dezbaterile care au avut loc pe plan internațional în ultimele două decenii, în legătură cu plata în funcție de performanţă a serviciilor medicale.

 Dr. Mircea Olteanu, medic primar, doctor în ştiinţe medicale, președintele Asociației Spitalelor din România

Problema plății medicilor în funcție de performanţă şi pedepsirea lor pentru greșeli are o istorie de 4000 de ani. În anul 1700 Î.Ch., Codul lui Hammurabi cuprindea 9 legi (215-223) referitoare la practica medicală, din care le menționez pe cele referitoare la cost (legea 215), acces (legea 217-218) şi calitate (legea 218). Preocuparea pentru calitatea şi costul serviciilor medicale a continuat şi sunt documente care atestă această grijă cel puțin în câteva ţări, din care voi menționa Franța (1775) – ”Maison Leclaire” (Paris) şi Marea Britanie (contracte de performanţă în secolele 16-18).

Preocuparea pentru introducerea unor stimulente financiare pentru calitatea serviciilor medicale s-a accentuat la sfârșitul secolului 20 şi a continuat în acest secol. De fapt, această preocupare constituie numai unul dintre elementele plății medicilor pentru serviciile furnizate, existând numeroase alte metode de plată. Studiile consacrate acestor aspecte au fost elaborate de institute specializate din numeroase ţări, dar şi de organizații internaționale (OMS, Institutul Băncii Mondiale pentru Sănătate, Populație, Nutriție, Rand Corporation, OECD etc.).

Sistemele de plată ale medicilor sunt multiple şi toate au ca obiectiv atât stimularea calităţii, a siguranței şi a eficienţei, cât şi aprecierea efortului depus de medici pentru furnizarea unui astfel de serviciu. Un aspect complet ignorat până în prezent în România este plata medicilor pe baza unei ”scale de valori relative, în funcție de consumul de resurse”. Despre acest sistem am aflat la începutul anilor ’90 şi am furnizat materiale unui economist de la Institutul de Igienă şi Sănătate Publică (Cornelia Tesliuc), care a scris un articol pe care l-am publicat în Nr. 2/1995 al revistei Spitalul Modern. În esență, este vorba de a plăti medicii ținând seama şi de specificul specialității, care poate avea diferențe legate de efortul fizic şi intelectual necesar.

Introducerea plății în funcție de performanţă în mai multe ţări din Europa, America şi Africa a fost criticată dur în special în primul deceniu al acestui secol. Acest sistem de stimulente financiare a fost considerat un atac la principiile de etică şi profesionalism medical. S-a sugerat chiar că acest sistem duce la înlocuirea Jurământului lui Hipocrate cu un alt ”jurământ”. Studiile au arătat clar că acest sistem de plată poate avea efecte perverse şi poate transforma medicina într-o afacere comercială. Printre cei care inițial s-au pronunțat împotrivă a fost Donald Berwick (”The Toxicity of Pay for Performance”), dar au fost și numeroase societăţi medicale din sfera de etică şi morală şi din cea a profesionalismului medical, îndeosebi privind cele patru principii fundamentale: excelenţa, umanismul, responsabilitatea şi altruismul. Aceste principii au fost dezvoltate în ”Carta profesionalismului medical din secolul 21” (publicată în 2002), care a fost adoptată de peste 90 de asociații profesionale din diverse ţări. Curând după aceea, am propus din partea ASR și  Colegiului Medicilor din România să adopte această cartă, dar nu a fost acceptată.

 Problemele ridicate de plata în funcție de performanţă au fost:

1. Lipsa probelor privind siguranța şi avantajele pacienților;

2. Definiția inadecvată a calităţii;

3. Măsurarea inadecvată a calităţii;

4. Atribuirea inadecvată a responsabilității pentru îmbunătăţirea calităţii, unele dintre măsurile luate în funcție de performanţă fiind eronat atribuite medicilor (coordonarea îngrijirilor, determinanții sociali ai sănătăţii);

5. Potențiale efecte adverse atât asupra medicilor, cât şi asupra pacienților;

6. Potențiale efecte adverse asupra societăţii;

7. Lipsa unei structuri de monitorizare a efectelor adverse.

 Argumentele împotriva plății în funcție de performanţă pot fi sintetizate astfel:

1. Efectul asupra motivației de a lucra în sănătate, care poate fi erodată;

2. Se bazează pe un set de indicatori care îl poate face pe medic să neglijeze aspectele neremunerate, concentrându-se pe cele remunerate şi chiar să ducă la raportări false sau la alte reacții (de exemplu, promovarea operațiilor cezariene etc.);

3. Costurile ascunse ale plății în funcție de performanţă sunt mai complexe şi se referă la costuri emoționale, costuri tehnice şi altele;

Aceste aspecte negative au fost studiate şi dovedite în mai multe ţări unde s-au aplicat sistemele de plată în funcție de performanţă.

Treptat însă, au apărut soluții care să anihileze potențialele efecte adverse şi care să respecte principiile eticii medicale şi ale profesionalismului medical. Studiile şi documentele care promovează astfel de sisteme de plată oferă soluții practice celor care doresc să le implementeze. Ele necesită însă ...

Pentru articolul integral vă invităm să citiți ediția tipărită din luna octombrie a revistei Politici de Sănătate!