Interviu cu dr. Gabriel Diaconu, medic psihiatru, consilierul ministrului Sănătății
O strategie națională pentru sănătatea mintală ar trebui să fie, în primul rând, „gândită, scalată și adaptată corpului sanitar românesc și cu o înțelegere a culturii românești. Și, poate cel mai important, ar trebui să fie asumată cu titlul de moratoriu transpartinic”, subliniază dr. Gabriel Diaconu.
Comisia Europeană a lansat inițiativa ,,O abordare cuprinzătoare cu privire la sănătatea mintală”, prin care se recunoaște că sănătatea mintală este o problemă gravă cu care se confruntă statele membre. Ce credeți că a declanșat acest semnal de alarmă?
În opinia mea, principala cauză, principalul determinant al modificării de agendă a fost pandemia de COVID-19. În perioada 2020 – 2022, dacă inițial răspunsul la criza pandemică a fost exclusiv centrat pe tot ce a însemnat ecosistemul sanitar – se pot vedea și declarații ale oficialităților OMS în perioada respectivă – în contextul măsurilor de carantină, au început să vină mai multe semnale din comunitatea de practică referitoare la fragilitatea psihologică a pacienților diagnosticați cu COVID, apoi situația nefastă a deceselor de COVID, trauma familiilor. Pandemia de COVID-19 a fost – și rămâne – un cataclism al vremurilor noastre, despre care o să mai vorbim și o să mai scriem 25 de ani de acum înainte. Deci, în contextul acesta particular, prioritizarea sănătății mintale pe agenda politică europeană era inevitabilă, de fapt. Aceasta nu înseamnă, dincolo de declarațiile politice și de angajamentele deja făcute, că este ușor, după decenii de relativă delăsare, să aduci la zi, și nu mă refer doar la nivelul de produs direct sau produs brut, ci și la nivel de ecosistem, la nivel de filozofie, de legislație, țările membre ale Uniunii Europene, încât să atingă, în primul rând, un deziderat de calitate, iar în al doilea rând să dezvolte o capacitate de reacție rapidă.
România se află la un moment de relativă oportunitate
Capacitatea de reacție rapidă este o chestiune pe care o poți trata, în sistemele de sănătate mintală, din mai multe direcții. Spre exemplu, ceea ce se numește intervenție în criză, apoi ceea ce înseamnă detecție și intervenție precoce. Acestea sunt aspecte care fac subiectul mai multor dezbateri, unele dintre ele destul de pasionate, despre, în primul rând, calibrul oportun al ecosistemului. Prin aceasta înțelegând numărul de profesioniști, numărul de servicii, prezența în comunitate, în școală, la locul de muncă, schimbarea polului intervențional dinspre zona de clinic based spre zona de outreach. Din acest punct de vedere, România se află la un moment de relativă oportunitate, noi fiind și acum o țară cu un sistem de sănătate mintală învechit, din perspectiva filosofiei medicale, adică mai degrabă centrat pe îngrijirea intraspitalicească decât pe outreach comunitar. Un sistem destul de biocentric, axat pe o doctrină psihiatrică decât pe un melanj medico-psiho-social autentic. Este, deci, o oportunitate pentru România să profite de acest val european și să intre treptat pe un palier reformator, transformativ.
Sănătatea mintală este un domeniu care privește atât omul bolnav, cât și pe cel sănătos, acest aspect impunând o abordare aparte cu implicații pentru sistemul public de sănătate. În acest sens, cât de necesară este o strategie națională pentru sănătatea mintală? Ar fi ea cadrul potrivit care să răspundă acestei provocări?
În arcul guvernamental și la nivelul principalelor agenții guvernamentale, discuții privind o nouă strategie de sănătate mintală nu doar că au prins contur în ultimii doi ani, dar sunt, pe anumite paliere, destul de avansate. Ultima și, foarte posibil, de fapt, singura dată când România a avut o strategie de sănătate mintală a fost în urmă cu 16 ani. A fost un master-plan pe sănătate mintală care, istoric vorbind, a fost generat de o catastrofă, de tragedia de la Poiana Mare, și decesele în condiții absolut lugubre ale acelor pacienți de la centrul de bolnavi cronici de acolo. Pentru că România era, atunci, în proaspăta ei venire în familia europeană, am beneficiat de investiții, programe și expertiză austriacă în diagnoza sistemului medical, cum era el atunci, și, respectiv, diagnoză în formularea unei strategii.
Inerția sistemului s-a dovedit mai puternică decât orice strategie
Trebuie spus că, din strategia respectivă, în următorii 15 ani, venind către zilele noastre, majoritatea indicatorilor așa cum au fost ei propuși, de echipa care a lucrat atunci, au fost ratați de departe. Dincolo de motive, scuze, apologetică, cert este că inerția sistemului s-a dovedit mai puternică decât orice strategie în acești 15 ani și este o lecție usturătoare, dar importantă, dacă vrem să răspundem mai mult decât populist, demagogic, la întrebarea privind utilitatea strategiilor de sănătate mintală. Pentru că, indubitabil, și acea strategie a avut o funcție utilă, dar iată, de fapt, cât de utilă a fost! Este bine să avem o astfel de sobrietate! În România, în momentul de față avem un sistem de sănătate mintală profund imperfect și cronic subfinanțat, care se bazează încă prea mult pe spitalul de psihiatrie. Dar, la fel de bine, românii primesc servicii de sănătate mintală, din anumite puncte de vedere, la același nivel, la același palier de acces, ca alți cetățeni europeni.
Munca pe care o fac pedopsihiatrii este cu adevărat eroică
Din alte puncte de vedere, încă insuficient sau, la limită, deloc. Când spun insuficient, mă refer îndeosebi la partea de prevenție și partea de intervenție timpurie în tot ceea ce înseamnă tulburările de sănătate mintală. Chiar dacă putem spune că avem, la nivel național, un număr suficient de psihiatri, situația este cu adevărat critică atunci când ne referim la domeniul psihiatrie pediatrică. Aici, cumva, România încă nu a găsit soluția de a forma și reține cadre medicale, serviciile sunt complet insuficiente pentru nevoile populaționale și munca pe care o fac colegii noștri pedopsihiatri este cu adevărat eroică în raport cu cererea și cu nevoile din piață. Și aici este nevoie de o scalare cât se poate de pragmatică, atât a formării de noi medici specialiști pedopsihiatric, cât și a includerii lor corecte în ecosistemul sanitar și retenția lor. România a făcut acum marele pas înainte către remunerația corectă a medicilor astfel încât să aibă confort și să aibă demnitate în țara lor. Dar nu totul se poate rezuma la bani, de multe ori, condițiile de lucru rămân extrem de dificile, educația comunitară medicală rămâne deficitară și mulți medici continuă să plece și să lucreze în alte țări. În primul rând, pentru că se simt vulnerabili instituțional în România. Cât privește calitatea lor profesională, a intervenit, între timp, teama de litigii care, la noi, este foarte mare. Și aici, din nou, oportunitatea pentru reformă vine și către zona aceasta, de ranforsare a personalului medical sanitar, în tot ceea ce înseamnă implicații medico-legale și legale, astfel încât medicii să aibă confort și, în același timp, să cunoască legile României, să cunoască responsabilitatea lor profesională, să acționeze în interiorul legii.
Avem un palmares negru de decizii CEDO
Istoric, România, în privința psihiatriei, nu a arătat foarte mult interes în ceea ce privește actul medical psihiatric, respectarea drepturilor persoanelor cu vulnerabilități. Și aici avem un palmares negru de decizii CEDO împotriva României cu privire la condițiile din spitalele de psihiatrie, la respectarea unor drepturi fundamentale în actul medical psihiatric și lista ar putea să continue. Și atunci, dacă stai să le pui pe toate în aceeași matrice de gândire, poți să începi să vezi, spre exemplu, ca să ating din nou chestiunea exodului medical, de ce sunt medici care au preferat să plece. Pentru că alternativa ar fi fost să rămână complice într-un sistem care avea un element profund toxic și profund dezumanizant. Aceasta este o chestiune de pus fără patimă sau părtinire, sine ira et studio merită discutată chestiunea eticii medicale sau a educației medicale a celor care populează acest ecosistem, încât să dea dovadă de mai multă compasiune, de mai multă omenie. Un alt aspect despre care trebuie să ținem cont când vorbim de strategii naționale și utilitatea lor este următorul. Elementul critic, cel puțin în meseria mea, este factorul uman, poate mai mult decât în orice altă ramură medicală. Noi nu avem, cum au chirurgii instrumentar sau cum au medicii ATI monitoare, psihiatrii au un arsenal psiho-farmacologic, medicamentos, pe care îl folosesc. Cu alte cuvinte, în psihiatrie, foarte mult încă, este despre relația dintre pacient și medicul lui.
O strategie gândită, scalată și adaptată corpului sanitar românesc
În orice strategie pe sănătate mintală, având în vedere factorul uman, devine obligatoriu să avem grijă de sănătatea mintală a personalului. Obligatoriu! Bunul simț, dacă nimic altceva, ar trebui să îți hrănească intuiția că medicii care oferă sau care participă la oferta de servicii de sănătate mintală au nevoie să aibă ei înșiși o stare bună de sănătate mintală. Pentru că, altfel, situația este din start compromisă. La fel de bine cum serviciile de sănătate mintală și tot ceea ce vorbim nu ar trebui să excludă comunitatea sanitară, ba chiar ar trebui să o includă, chiar să o prioritizeze. În prezent, medicii nu mai sunt prost plătiți, ba chiar unii dintre ei sunt bine sau foarte bine plătiți. Dar nu poți să reduci totul, cât privește sănătatea morală a medicilor, la salariile pe care le primesc, pentru că, vedem bine, sunt probleme la interfața comunitară. Sunt în continuare dificultăți în zonele care sunt gâtuite ale medicinei și ale sistemului public de sănătate. În concluzie, o astfel de strategie, dacă este să fie scrisă, ar trebui să fie, în primul rând, gândită, scalată și adaptată corpului sanitar românesc și cu o înțelegere a culturii românești. Și, poate cel mai important, ar trebui să fie asumată cu titlul de moratoriu transpartinic.
Cartea Albă a Sănătății Mintale
De curând, cu ocazia celebrării Zilei Mondiale a Sănătății Mintale, am avut la Ministerul Sănătății o masă rotundă cu principalii actori instituționali și non-guvernamentali și cu participarea selectă a unei delegații de la Academia Română. În mesajul său, domnul ministru al Sănătății, împreună cu mine și cu ceilalți invitați, am convenit că vom lucra la o Carte Albă a sănătății mintale în România. Această Carte Albă transcende inclusiv ideea de strategie și este, în viziunea noastră, o tablă a legii din care să izvorască principii care țin de sănătatea mintală, așa cum se reflectă ea în planul populației, înainte să se instaleze orice boală, așa cum se referă ea, la primul contact pe care îl are o persoană cu sistemul de sănătate pentru un control periodic, nici măcar cu ocazia unui simptom. Evident, într-o Carte Albă a sănătății mintale, să avem principii care să guverneze interacțiunea dintre beneficiar, omul rămâne beneficiarul, și profesionist. Cu alte cuvinte, un cod de conduită profesională. S-ar putea spune, fără să fie prea multă pompă, că ne trebuie ceva similar unui jurământ hipocratic, dar care să fie țintit pe sănătatea mintală. Dintr-un motiv foarte simplu, pe care l-a exprimat și premierul Ciolacu cu ocazia aceleiași celebrări a Zilei Sănătății Mintale. Mai exact, „nu există sănătate fără sănătate mintală!”. Acesta este elementul fundamental al Cărții Albe!
La capitolul finanțare, psihiatria este o veritabilă Cenușăreasa
În articole, în publicații de reputație mondială în domeniul psihiatriei, precum The Lancet, The American Journal of Psychiatry, World Psychiatry, The British Journal of Psychiatry, Biological Psychiatry, din nou și din nou remarcile au fost „deși cea mai mare povară a bolii pe planeta Pământ este dată de suferința psihologică și de probleme de sănătate mintală”, la capitolul finanțare sau la capitolul proiecte, dacă stai să te uiți în comparație cu alte specialități medicale, psihiatria este o veritabilă Cenușăreasa. Asta spune ceva despre cam unde este albia, de fapt, unde este nișa ecologică și care este prioritatea sănătății mintale? Stăm să facem o strategie absolut splendidă, dar fără o viziune integrată care să pună acest domeniu la piatra de temelie a unui sistem de sănătate. O să investim foarte mulți bani, în general, în sănătate și disproporțional de puțin în sănătatea mintală, cu rezultate previzibile. Astfel s-ar putea explica și întârzierile, și respectiv, eșecurile de fază în aplicarea reformei și master-planului de sănătate mintală de acum 16 ani.
Care ar fi pilonii acestei strategii? Mai multă prevenție și screening, mai multă consiliere, acces mai ușor la tratament? Ce rol ar avea, de exemplu, psihiatria comunitară?
Pentru mine, elementul central în strategia națională de sănătate mintală este psihiatria comunitară. Este un sine qua non! A devenit evident că mulți dintre colegii mei de generație din diverse instituții, inclusiv ale statului român, nu înțeleg conceptul de psihiatrie comunitară.
Spiritul psihiatriei comunitare și „livrabilul” definitiv este dezinstituționalizarea pacientului sau persoanei care trăiește cu experiența suferinței mintale.
Incluzivitatea acestei persoane însemnând acasă, la lucru, în societate, la școală etc. Aceasta este ținta, orizontul de așteptare în psihiatria comunitară. Incluzivitatea care urmează dezinstituționalizării! Mișcarea antistigmatizare, de asemenea. Ceea ce ar însemna că, o dată pentru totdeauna, diagnosticul psihiatric are nevoie să devină ceea ce este și a fost întotdeauna – un diagnostic medical, nu mai mult sau mai puțin rușinos ca un diagnostic de enterocolită sau un diagnostic de intoxicație acută. Cu alte cuvinte, să fie comunicabil și să nu antreneze cu de la sine o percepție negativă socială sau ocupațională. Și, finalmente, partea aceasta de revalidare să fie generatoare de politici care să ranforseze sistemul de sănătate mintală pe partea de screening, de protecție precoce, de acordare de asistență elastică acolo unde ai populații vulnerabile. Dacă stai să vezi ce înseamnă, de fapt, psihiatrie comunitară și te uiți la ce a făcut România în ultimii ani, nu poți decât să observi că – și luăm doar exemplul subiectului din ultimele luni, care este combaterea fenomenului traficului de droguri în contextul accidentului mortal de la 2 Mai – practic am arătat că este mai degrabă o înclinație să pedepsească, să marginalizeze, să stigmatizeze și să criminalizeze suferința psihiatrică, decât să ducă mai departe dezideratul psihiatriei comunitare.
Boala psihică este scumpă
Un al doilea pilon este transparența în cheltuirea banului public. La diverse întâlniri de rang înalt, la care am fost prezent, cu participanți români sau reprezentanți ai Comisiei Europene, ai Consiliului European sau ai Parlamentului European, s-a spus de fiecare dată un lucru care este definitiv adevărat, anume că, de departe, boala psihică sui generis este: 1) cea mai răspândită și 2) cea mai costisitoare. Și le spunem lucrul acesta pentru că, dintr-o perspectivă economică medicală, o investiție corectă pentru o strategie de sănătate mintală ar trebui să fie scumpă și, în același timp, fiind scumpă, să fie cost-effective. Cu alte cuvinte, să genereze profit economic. În România, contribuabilul român plătește din buzunar pentru boală psihică, așa cum o regăsești, de exemplu, în toată zona de asistență socială, în zona de forță de muncă și de neocupare a forței de muncă, așa cum găsești la populația vârstnică și la calitatea vieții acestor oameni, așa cum o găsești inclusiv la nivelul de educație, alfabetizare. România a regresat educațional în toți acești ani și acestea sunt, din nou, lucruri grele. Drept urmare, un upgrade în tot ce înseamnă bugetarea sănătății mintale ar trebui să vină mai mult decât cu niște milioane de euro. Ar trebui să fie niște miliarde de euro, ar trebui să fie o decizie îndrăzneață. Dar, realist vorbind, nimeni nu va face genul acesta de pariu cu viitorul, pentru că, de fapt, pare un fel de „aruncat în gol”, dacă stai să te uiți și la ce se întâmplă în Franța, în Germania, în Marea Britanie. Rar se întâmplă într-o generație să ai genul acesta de „aruncat în gol”! Îți trebuie și forța unei generații medicale care să susțină transformarea. Dar eu nu îmi pierd speranța!
Care este bugetul alocat de Ministerul Sănătății pentru sănătatea mintală?
Din bugetul propriu al Ministerului Sănătății, în tot ceea ce înseamnă programe de sănătate medicală, programe educaționale, de formare profesională, pe 2022, au fost alocați aproximativ 1.000.000 de lei. Pe partea de decontare de servicii, dacă ar fi să fac un calcul, pentru că datele centralizate le poate furniza doar Casa Națională de Asigurări de Sănătate, vorbind de cheltuieli decontate doar pe partea de spitalizări psihiatrie, aș aproxima la 50 de milioane de euro. Este o sumă derizorie în raport cu costurile totale, pentru că reprezintă doar vârful aisbergului.
O afecțiune psihică înseamnă de cele mai multe ori și adicție, dependență. Care sunt planurile ministerului pentru persoanele cu adicții? Ar putea trece activitatea medicală din cadrul Agenției Naționale Antidrog (Centrele de Prevenire, Evaluare şi Consiliere Antidrog) din subordinea MAI la Ministerul Sănătății?
Această „revenire acasă” este cerută de experți de mai mult timp. Și noi am avut-o, și o avem pe agenda de discuție ministerială deja de ceva vreme. Nu este un proces ușor, pentru că nu este suficient, din punctul meu de vedere, să adaugi cum s-a întâmplat la Centrul Național de Sănătate Mintală, care este în subordine a Ministerului Sănătății, și lupta antidrog, ca să treci o activitate de la ANA (Agenția Națională Antidrog) înapoi la… Caiafa!
Ceea ce pot să spun este că suntem angajați în direcția aceasta, pe un calendar pe care vrem să îl facem să fie cât mai clar și cuprinzător, însemnând preluarea activităților medicale din subordinea Ministerului de Interne înapoi la Ministerul Sănătății. Aceasta presupune o reprezentare atât la nivel central, cât și în teritoriu, pentru că, evident, Agenția Națională Antidrog, în acești ani, a construit o rețea în teritoriu și care merită să fie ținută în viață.
N-avem voie să ne uităm la consumatori ca la infractori
Cum reușim să împăcăm activitățile specifice, care sunt intersectoriale, cu partea de sănătate, pe partea de lege și ordine, partea judiciară, aceasta rămâne încă un subiect de dezbatere. De altfel, este subiect de dezbatere după întâlnirea din CSAT din 12 octombrie. Îndeosebi pentru că în privința adicțiilor nu poți decât în parte să disjungi subiectul suferinței personale a consumatorului de realitatea marelui și micului trafic de substanțe. Punctul de vedere al Ministerului Sănătății, pe care îl enunț și eu aici și pe care l-a enunțat de curând și dl ministru, este că n-avem voie să ne uităm la consumatori ca la infractori. Mai mult decât atât, incriminarea excesivă, persecuția acestei populații nu face decât să îngrădească accesul lor la sănătate, din punctul nostru de vedere. Orice demers trebuie să fie în primul și în primul rând compasional. Căutăm să înțelegem mai bine și să facilităm dezvoltarea atât de instrumente, dar și de facilități pentru această populație, facilități care să răspundă unei nevoi în această zonă, îndeosebi.
Trebuie să ranforsăm rețeaua spitalelor publice de psihiatrie
O altă observație este că statul, guvernul, nu are voie să fie o insulă. Calea de mers înainte este să îmbrățișăm schimbul de bune practici, parteneriatele public-private, inițiativele pe care le au stakeholderii care nu vin din zona publică. Trebuie să ranforsăm rețeaua spitalelor publice de psihiatrie, la rândul lor, încât să continue să fie luminarii, pentru că în spitale este concentrată cea mai mare densitate de cadre medicale specializate. Dar fără să facem din spital singura redută. Spitalul monospecialitate de psihiatrie este totuși o relicvă a trecutului și nu servește celorlalte deziderate pe care le-am menționat până aici. Revenind, preluarea direcției medicale de la ANA, ranforsarea Centrului Național de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog, tot ceea ce înseamnă creșterea parteneriatelor pe partea de acreditare, standardizare cu Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate, discuția de Casa Națională de Asigurări, toate sunt subiecte de discuție, de dezbatere. Când o să ne uităm, mult după ce vom fi plecați, actuala echipă la Ministerul Sănătății, în urmă, o să putem vedea că exista coerență și continuitate. Realist vorbind, nu poți să schimbi în 3 ani fața unui sistem. Probabil că România are nevoie de încă 10-15 ani, dar e un sacrificiu pe care merită să-l facem în primul și în primul rând pentru că nu cred că ne permitem alternativa de sacrificiu. Alternativa de sacrificiu ar fi că în 10-15 ani de acum înainte, noi, care astăzi suntem în putere, o să fim moștenitori unui sistem medical mult decrepit decât l-am întâlnit noi în tinerețe.
de Bogdan Guţă
FOTO: Inquam Photos / George Călin
