Dacă ne referim strict la hepatite, testarea și vaccinarea sunt principalele modalități care fac eradicarea hepatitei virale un obiectiv tangibil. În opinia conf. dr. Mircea Mănuc, Spitalul Clinic Fundeni – Clinica de Gastroenterologie, președintele Comisiei de Gastroenterologie a Ministerului Sănătății (MS), președinte al subcomisiei de experți pentru afecțiuni hepatice la adulți din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), în afara intervenției statului, este necesară o aderență a populației la astfel de programe. Cu alte cuvinte, o intervenție activă de informare, educare, conștientizare a populației privind riscul de infectare, transmitere a virusurilor hepatitice, categoriile cu risc crescut de a contacta boala, accesibilitatea la mijloacele de diagnostic și tratament. Rolul mass-media în acest sens este foarte important.
Cel mai recent raport privind cancerul publicat de American Cancer Society subliniază că „ratele cazurilor noi și ale deceselor cauzate de cancerul colorectal sunt în scădere în general, cu excepția adulților sub 50 de ani și a celor cu alți factori de risc. Acest lucru reflectă probabil creșterea obezității, printre alte motive”. Din ce date aveți la dispoziție, care este situația în România privind incidența cancerului colorectal? Obezitatea devine/este și în România un factor de risc?
În Statele Unite, screeningul în cancerul colorectal prin colonoscopie începând cu vârsta de 50 de ani se practică deja de un număr de ani, iar rezultatul acestui proces a fost scăderea mortalității, dar și a incidenței prin cancer colorectal. Prin contrast, grupele de vârstă sub 50 de ani nu beneficiază de nicio intervenție de acest fel și, implicit, ponderea cancerelor în această grupă de vârstă crește. Totuși, există și alte elemente care influențează creșterea numărului de cazuri de cancere colorectale sub 50 de ani. Este cunoscută ponderea semnificativă a persoanelor cu obezitate în populația SUA, iar obezitatea este unul din factorii de risc dovediți pentru apariția cancerului colonic alături de alimentația „nesănătoasă”, sedentarismul, etc. În România, până acum nu am avut un program național de screening, de-abia în acest moment fiind în situația de a implementa primele proiecte-pilot de screening în cancer colorectal în 4 regiuni (Sud-Est, Sud, Sud-Vest, București-Ilfov). În consecință, datele epidemiologice au arătat creșteri constante ale incidenței și mortalității prin cancer colorectal în ultimii 30 de ani. Statistica GLOBOCAN estima peste 12.000 de cazuri noi, respectiv peste 6.000 de decese prin cancer colonic în țara noastră în anul 2020. Ponderea cea mai mare a cazurilor noi rămâne peste 50 de ani (peste 90%), însă am observat și noi apariția mai multor cazuri de cancere colonice la tineri fără factori de risc asociați. Relația obezității cu cancerul colorectal este evident transnațională, deci aplicabilă și în țara noastră. În România, supraponderalitatea este prezentă la un procent semnificativ de persoane, însă, în raport cu celelalte țări europene, avem un procent mai mic de persoane cu obezitate morbidă, deci la risc de a dezvolta cancer colorectal. Important este ca în viitor să încercăm să stopăm creșterea numărului de persoane cu obezitate morbidă, deci este necesară promovarea unui stil de viață sănătos.
Afecțiunile gastroenterologice sunt din ce în ce mai multe în ultima perioadă. Care ar fi cele mai eficiente politici de sănătate publică pentru prevenția acestor afecțiuni? Sunt utile, de exemplu, acele campanii de informare și educare privind igiena?
Într-adevăr, patologia din sfera gastroenterologei este tot mai frecventă, indiferent dacă vorbim de cele de cauze „funcționale”, ca dispepsia sau intestinul iritabil, fie că vorbim de patologia cronică hepatică de tipul ficatului gras non-alcoolic sau că ne gândim la afecțiunile grave de genul cancerelor din sfera digestivă. Evident că vorbim de multe ori de etiologii plurifactoriale, deci nu se poate discuta de un singur tip de măsuri de prevenție. Este necesar să se promoveze măsuri specifice pentru fiecare patologie în raport cu evidențele medicale din domeniu și în raport cu impactul pe care acele afecțiuni le generează asupra serviciilor de sanitate în particular și asupra societății în general. Nu trebuie totuși omise interrelațiile între diversele patologii digestive și chiar extra-digestive, cum ar fi, de exemplu, relația obezității cu afecțiunile cardio-vasculare, afecțiunile cronice hepatice, diabetul zaharat, diverse cancere. În acest context, o măsură de sănătate publică cum ar fi „promovarea unui stil de viață sănătos” ar putea genera un impact pozitiv asupra tuturor acestor afecțiuni.
În ce măsură au fost afectați pacienții cu afecțiuni gastroenterologice de întârzierile în diagnosticare și tratament cauzate de pandemie? Apreciați că vă veți confrunta în perioada următoare cu un număr mai mare de pacienți din această cauză?
Este o întrebare foarte interesantă, la care, din păcate, răspunsul este unul care nu ne place. Pot să vă spun că există voci în lumea medicală care spun că facturile medicale non-COVID de la sfârșitul pandemiei vor fi mai mari chiar decât facturile COVID. Într-adevăr, impactul asupra serviciilor medicale curative în cazul pacienților cronici, dar și a celor diagnostice, în cazul unor pacienți care au întârziat să se prezinte la medic pentru simptomele pe care le prezentau încă din timpul pandemiei, este semnificativ. În acest an am avut o „avalanșă” de pacienți cu diagnostic de cancer în faze avansate, care prezentau simptome de mai multe luni, dar nu s-au prezentat la medicul de familie sau la medicul specialist pentru diagnosticarea bolii. De asemenea, pacienții cu ciroză hepatică pe care îi aveam în evidență au amânat prezența la controalele programate prezentându-se ulterior sever decompensați la spital. Deși nu avem statistici din țara noastră în acest sens, pot să fac referire, de exemplu, la Programul național de tratament pentru hepatita cronică C, care a înregistrat o scădere drastică odată cu debutul pandemiei în România (martie 2020).
Testarea și vaccinarea sunt principalele modalități care fac eradicarea hepatitei virale un obiectiv tangibil. Cu toate acestea, adresabilitatea din partea populației este redusă. Cum ar putea fi crescută aceasta? Unde trebuie insistat mai mult?
Hepatitele cronice au fost considerate o problemă majoră de sănătate publică în România, fiind incluse în intervențiile prioritare în politicile medicale din țara noastră. Ca exemplu, chiar obiectivul OMS de eradicare a hepatitei cronice C până în 2030 este unul fezabil în condițiile oferirii terapiei cu antivirale directe în mod gratuit tuturor persoanelor infectate cu virusul hepatitic C, în cadrul unor programe terapeutice anuale coordonate de Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Mai mult, au fost identificate multiple căi de intervenție în ceea ce privește prevenția și screeningul, fiind inițiate și deja în implementare proiecte regionale de screening pentru hepatitele B și C în 4 regiuni din țară. Cred că, în afara intervenției statului, este necesară o aderență a populației la astfel de programe, deci intervenția activă de informare, educare, conștientizare a populației privind riscul de infectare, transmitere a virusurilor hepatitice, categoriile cu risc crescut de a contacta boala, accesibilitatea la mijloacele de diagnostic și tratament. În acest sens, consider că implicarea mass-media, a asociațiilor de pacienți, a liderilor de opinie, a influencerilor, etc. reprezintă o verigă importantă în atingerea obiectivelor propuse.
Prin proiectele cu finanțare europeană, în mare, se pot implementa trei tipuri de activități – achiziție echipamente, formare profesională a personalului medical și derulare de campanii de prevenție și depistare precoce. Pentru dumneavoastră, ca medic specialist, care din acestea ar fi cea mai importantă, dacă ar fi să faceți o prioritizare?
La această întrebare, răspunsul este unul singur – toate activitățile sunt „prioritare”. O politică sanitară coerentă presupune intervenții pozitive față de toate „barierele” identificate. Ține de coordonatorul unui program să identifice deficiențele și implicit măsurile de intervenție corespunzătoare, respectiv modalitatea de finanțare a acestora. Dacă ar fi să vă dau un exemplu, pentru screeningul de cancer colorectal s-a pornit de la recomandările Uniunii Europene în domeniu, s-au identificat ariile în care era nevoie de expertiza suplimentară, pentru care s-a obținut și un program de asistență tehnică din partea Uniunii Europene prin SRSS (STRUCTURAL REFORM SUPPORT SERVICES), prin care experți internaționali de renume au oferit expertiza specifică în implementarea screeningului în cancerul colorectal. Următorul pas a fost crearea cadrului metodologic și a strategiei de screening. În acest sens, prin programele POCU (2014-2020) a fost obținută finanțarea pentru un proiect vast (ROCCAS 1) care include atât dezvoltarea acestor documente programatice, cât și pentru dezvoltarea și implementarea unui registru național de screening și pentru formarea a minimum 400 de persoane din sistemul medical în aceste activități de screening. În plus, o amplă campanie de informare-educare-conștientizare pe subiectul prevenției, screeningului, diagnosticului precoce în cancerul colorectal va fi derulată de Institutul Național de Sănătate Publică în cadrul aceluiași proiect. A treia etapă a fost inițierea efectivă a screeningului și, evident, că s-a început cu o pilotare a acestor activități. În acest scop a fost obținută tot finanțare europeană pentru 4 proiecte-pilot regionale (ROCCAS 2) ce își propune să facă screening organizat pentru cancer colorectal în mai multe localități din rural și urban, ținta fiind 50.000 de persoane cu vârsta 50-74 de ani în fiecare regiune. A fost urmărită și realizarea continuumului diagnostic-tratament-urmărire, fiind stabiliți pașii de urmat în cazul persoanelor diagnosticate cu leziuni canceroase sau precanceroase. Cred că v-am convins că nu e necesară o prioritizare, ci doar o adaptare a teoriei la practică, respectiv da a identifica nevoile reale ale fiecărei verigi din „lanțul trofic” al programului respectiv și de a adapta și finanțarea la dimensiunea intervențiilor pe care dorești să le implementezi. Finalizarea acestor activități va fi la sfârșitul anului 2023.
de Bogdan Guță
