Politici de Sanatate

Nu putem vorbi de medicină personalizată fără un DIAGNOSTIC DE PRECIZIE

29 iunie
09:32 2021
Nu putem vorbi de medicină personalizată fără un DIAGNOSTIC DE PRECIZIE

Saltul tehnologic al ultimelor trei decenii a dus la dezvoltarea unor tehnologii de înaltă performanță în domeniile imagisticii medicale, chirurgiei robotice minim invazive, anatomiei patologice și biologiei moleculare. Pe măsură ce aceste tehnici au fost aplicate în activitatea clinică și în cercetare, descoperirile legate de mecanismul apariției cancerului au dus, într-un timp relativ scurt, la dezvoltarea unor noi metode de diagnostic și tratament a patologiei oncologice.

Datorită creșterii sensibilității și specificității investigațiilor imagistice, adăugării trasorilor metabolici, tumorile pot fi identificate în stadii incipiente. Tehnicile chirurgicale minim invazive permit excizia acestora în condiții de siguranță oncologică, iar tehnicile de patologie moleculară și de biologie moleculară permit un diagnostic de precizie complet din punctul de vedere al confirmării cancerului și din punctul de vedere al identificării țintelor terapeutice.

Pe de altă parte, industria farmaceutică, bazându-se pe descifrarea mecanismelor de producere a cancerului, a dezvoltat medicamente țintite pe defectul molecular sau imunomodulatoare capabile să încetinească sau să stopeze procesul tumoral. Pe măsură ce terapiile oncologice de acest fel au fost aprobate, paradigma abordării terapeutice „să tratăm același tip de patologie cu același tip de terapie” s-a schimbat în „să tratăm cu medicamentul potrivit, la momentul potrivit, pacientul potrivit” și astfel a apărut personalizarea tratamentului în oncologie. Identificarea pacientului potrivit (sau a țintei terapeutice) se face printr-un diagnostic de precizie care, pe lângă diagnosticul de malignitate, oferă o imagine completă a cancerului, investigând toate caracteristicile relevante pentru tratament și prognostic. Nu putem vorbi de medicină personalizată fără un diagnostic personalizat. Nu putem vorbi despre o „terapie țintită” fără un „test-companion” (fără un test predictiv de răspuns la tratament). Având un diagnostic de precizie, administrarea tratamentului se face țintit și la momentul optim, cu alte cuvinte, vorbim de medicina personalizată.

Îmbunătățirea accesului pacienților la terapii personalizate

 Multe dintre noile terapii oncologice țintite au fost aprobate în țara noastră și sunt decontate. Accesul pacienților oncologici la aceste terapii este condiționat însă de teste diagnostice de precizie, numite teste-companion. În prezent, testele-companion nu sunt decontate de Casa de Asigurări de Sănătate. Producătorii medicamentelor oncologice susțin testarea pacienților pentru testele-companion asociate, asigurând logistica și susținând costul testării. Există situații în care tumorile pot prezenta mai multe ținte terapeutice sau în care ținta terapeutică poate fi atinsă cu medicamente diferite care au teste-companion diferite, pentru care există mai multe tratamente furnizate de mai mulți producători. Efectuarea testelor-companion necesită o anumită secvențialitate, iar terapia poate fi condiționată atât de rezultatul pozitiv, cât și de cel negativ. Astfel de situații vor deveni din ce în ce mai frecvente, pe măsură ce piața medicamentelor oncologice se va diversifica. Modelul actual de susținere financiară de către producătorii de medicamente a testelor-companion nu va mai fi funcțional, iar strategia de testare va trebui regândită pe o bază națională unitară. Sistemul de asigurări de sănătate este singurul care poate construi, susține financiar și controla o astfel de strategie care va trebui să ofere acoperire națională, personal calificat, platformele și tehnologiile adecvate și controale de calitate.

Pe de altă parte, materialul biologic supus testării reprezintă o resursă limitată care, pentru anumite tipuri de cancere, implică morbiditate crescută în momentul recoltării, fiecare prelevare reprezentând un risc și o suferință pentru pacient. Managementul materialului biologic efectuat de către o echipă multidisciplinară (hematolog, anatomo-patolog, genetician și patolog molecular) crește precizia diagnosticului. Atât diagnosticul de cancer, cât și testele-companion ar trebui să se facă și cu consultarea echipei de diagnostic oncologic și, de preferat, într-un laborator integrat de diagnostic oncologic. Noile metode de diagnostic molecular, de tipul secvențierii de nouă generație, pot reprezenta o soluție pentru cazurile care dezvoltă rezistență la tratamentul țintit. Prin utilizarea secvențierii de nouă generație se pot analiza în paralel un număr mare de gene, astfel încât, într-o singură etapă de analiză, se pot obține informațiile necesare clinicienilor pentru administrarea celei mai potrivite terapii, în funcție de profilul mutațional al tumorii, într-un interval cât mai scurt de timp, astfel încât boala să nu avanseze. Investigarea acestor pacienți oferă informații necesare includerii în studii clinice care testează terapii pentru aceste cazuri de rezistență la tratament.

O altă metodă modernă de urmărire a eficacității terapiei este biopsia lichidă. Aceasta identifică mutațiile ADN-ului tumoral în sânge și poate fi un instrument extrem de util clinicianului în monitorizarea evoluției bolii pe termen lung și în identificarea rapidă a recidivelor.

Un alt lucru care trebuie dezvoltat și legiferat este accesul pacienților români la trialurile clinice externe care oferă terapii inovatoare pentru cancerele rare sau pentru cancere frecvente a căror terapie a fost epuizată sau nu este acoperită de ghidurile naționale.

Efectul tratamentului personalizat asupra ratei de supraviețuire

Studiile au dovedit că aplicarea tratamentului personalizat îmbunătățește supraviețuirea în tot mai multe cancere. Este cunoscut că tratamentele oncologice solicită foarte mult organismul pacientului prin multe efecte secundare asociate terapiei. Dacă pacientul nu este testat înainte de administrarea terapiei și nu răspunde la terapia prescrisă, el va suporta efectele secundare, iar boala va avansa. Marele avantaj al medicinii personalizate constă în testarea de precizie și alegerea celui mai potrivit tratament pe baza rezultatelor testării. Un exemplu este leucemia limfocitară cronică, în care ghidurile internaționale recomandă evaluarea markerilor de prognostic și predicție la inițierea tratamentului. În funcție de statusul pacientului, „fit” sau „less fit”, pacientul este orientat către anumite terapii care sunt cel mai bine tolerate. Mai mult, în funcție de prezența unor mutații, ale p53, de exemplu, sau ale statusului non-mutat IGHV, se știe că pacientul va răspunde slab la chimioterapie, care nu ar veni decât cu toxicitatea și ar induce o supraviețuire mai redusă la acești pacienți. De aceea, acești pacienți beneficiază de o supraviețuire superioară dacă se aleg terapii non-chemo, de exemplu inhibitori de bruton-kinază sau de Bcl-2. Acest model de management reprezintă un model de terapie personalizată.

De asemenea, medicina de precizie prin biopsie lichidă reprezintă o abordare emergentă în gestionarea cancerului. Numărul celulelor tumorale circulante (CTC) în probele de sânge recoltate de la pacienții cu cancer este un factor de prognostic puternic atât pentru supraviețuirea fără progresie, cât și pentru supraviețuirea generală. Mai mult, niveluri ridicate de CTC în orice moment din timpul tratamentului pot prezice, în mod fiabil, progresia înainte de investigații imagistice sau markeri tumorali. Caracterizarea moleculară a CTC are potențialul de a ghida tratamentul într-un mod dinamic. În sistemele de sănătate în care se aplică medicina personalizată s-a constatat și o reducere a costurilor prin diminuarea cheltuielilor cu terapii ineficiente, reducerea spitalizărilor și a costurilor generate de agravarea bolii.

Diagnostic de precizie

La nivel național, în ultimii 10 ani, s-au finalizat proiecte finanțate din fonduri europene care au avut ca rezultat crearea unor infrastructuri moderne, precum și modernizarea unor laboratoare existente și care ar putea constitui punctul de plecare al rețelei de diagnostic de precizie. Capacitatea existentă în acest moment nu este suficientă pentru nevoia de diagnostic de precizie și, mai mult, finanțarea de bază pentru aceste infrastructuri nu este asigurată. Cea mai eficientă soluție ar fi aprobarea unui plan coerent de constituire a unor centre specializate în diagnosticul de precizie, repartizate pe întregul teritoriu al țării, astfel încât toți pacienții să poată avea acces la diagnostic. Dar este important ca aceste centre să beneficieze de finanțare, de protocoale specifice și de acreditare, cel mai probabil, prin afilierea la centrele universitare.

Resursa umană există, însă nu este suficientă și are mare nevoie de pregătire în utilizarea noilor tehnologii în diagnosticul de precizie. În consecință, planul elaborat trebuie să conțină, în mod obligatoriu, măsuri de atragere și pregătire a resursei umane.

Cercetarea este motorul dezvoltării

Medicina personalizată a devenit o realitate ca urmare a aplicării rezultatelor cercetării în principal în domeniul oncologiei, dar și în alte specialități medicale. Există multe mecanisme moleculare implicate în biogeneza cancerului care sunt încă neelucidate complet și care ar putea oferi noi ținte terapeutice. Avansul tehnologic a permis atât dezvoltarea unor metode sensibile și specifice de diagnostic, dar și a unor terapii revoluționare. Rezultatele care se văd astăzi sunt rodul colaborării cercetătorilor din domenii complementare medicinii. Alături de medici, la dezvoltarea uluitoare a domeniului contribuie ingineri, fizicieni, chimiști, biologi, biochimiști, farmaciști și informaticieni.

De altfel, în ultimii ani, majoritatea realizărilor științifice pentru care s-au acordat premiile Nobel pentru medicină, fizică și chimie au aplicabilitate în oncologie.

Concluzionând, cercetarea este motorul dezvoltării. Pentru a veni în sprijinul grupurilor de cercetare, la nivelul Uniunii Europene s-a aprobat, în 2020, „Misiunea pentru Cancer”, una din prioritățile noului program de cercetare european  „Horizon Europe”.

Prin adoptarea „Planului European pentru Combaterea Cancerului”, Uniunea Europeană și-a fixat un obiectiv ambițios în domeniul sănătății – reducerea poverii reprezentate de cancer.

Aceste priorități europene sunt avantaje incontestabile pentru România și trebuie transpuse cât mai rapid într-un plan coerent de implementare a medicinei personalizate în oncologie, dar și de susținere a cercetării în acest domeniu.

 

Articol  de: Comisia de Medicină Personalizată din Ministerul Sănătății

Autori: Dr. Dana Manda, CSII; CSI, Asist. univ. dr. Dragoș Crețoiu; Șef lucrări dr. Elena Emanuela Braha, CSIII; Conf. dr. Horia Bumbea; Prof. dr. Mihai Ioana; Șef lucrări dr. Florinel Pop; Conf. dr. Octav Ginghină; Dr. Bogdan Fetica.

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

Editii speciale

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: