Interviu cu dr. Sandra Adalgiza Alexiu, președintele Asociației Medicilor de Familie București- Ilfov
Noul contract-cadru propus de CNAS și Ministerul Sănătății aduce atribuții noi pentru medicii de familie, cum ar fi pachetul de prevenție care presupune până la 3 consultații pentru persoanele de peste 40 de ani sau acordarea unei consultații/asigurat/lună la domiciliu pentru toate tipurile de afecțiuni cronice. Această consultație este condiționată de cardul de asigurat. Din punct de vedere logistic (laptop, cititor de card), cum va putea fi asigurat acest lucru?
Este practic imposibil, pentru că trebuie să ajung la pacient împreună cu toată logistica necesară pentru a elibera această rețetă. S-ar fi putut ca în contractul-cadru să se prevadă ca aceste consultații să fie eliberate fără card, așa cum se întâmplă la teleconsultație, de exemplu. Din păcate, nu s-a ținut cont de acest lucru. Adăugați și faptul că suntem în pandemie și trebuie să avem și tot ce înseamnă echipamentul de protecție atunci când mergem la o consultație, adică halat, bonetă, mască, papucei, mănuși, combinezon. Din punct de vedere logistic, acest lucru este, cum spuneam, imposibil. Mai mult, nici legal nu este posibil să folosim cardul de sănătate dacă îl aduce cineva ulterior la cabinet, pentru a înregistra toate informațiile, pentru că în lege se spune clar – cardul este netransferabil! Tocmai din acest motiv ar fi trebuit să existe o excepție menționată, așa cum a fost pe perioada stării de urgență (când se puteau face consultații fără utilizarea cardului). Practic, consultația la domiciliu, în acest moment, înseamnă să pleci cu tot harnașamentul după tine, ceea ce este tehnic imposibil. O astfel de prevedere descurajează consultația la domiciliul bolnavului.
O consultație preventivă înseamnă mult mai mult timp alocat pacientului
Pe de altă parte, consultația de prevenție este un lucru important, pentru că vine să completeze niște programe de sănătate care… nu există. În mod normal, România ar fi trebuit să aibă programe de prevenție care să se adreseze întregii populații, cu anumite criterii de selecție. Consultația preventivă este mult mai mult decât o consultație curativă: o consultație curativă înseamnă că un pacient al tău, pe care îl cunoști, să vină cu niște simptome și să îl consulți, să faci o anamneză și să pui un diagnostic prezumtiv. Dacă ai nevoie de analize, bine, dacă nu, poți pune un diagnostic și lua o decizie terapeutică. În cazul unei consultații preventive, discutăm de un consult mult mai elaborat, pentru că vorbim de o consultație „din cap până în tălpi”, a tuturor aparatelor și sistemelor, ca să poți depista eventuali factori de risc și pe lângă acestea să calculezi anumite scoruri. De exemplu, se face un chestionar despre consumul problematic de alcool, o consiliere pentru renunțarea la fumat sau un chestionar despre riscul de depresie sau de boli cu transmitere sexuală. O consultație preventivă, în general, înseamnă mult mai mult timp alocat pacientului. Așa se întâmplă, de exemplu, la consultația gravidei (tot o consultație preventivă) și la consultația sugarului, a copilului care vine la vaccinare. Durează în jur de 30 de minute dacă ești expeditiv și dacă ai un ajutor, lucrezi în echipă cu asistentul medical care preia o parte din chestionare, din metodologia examinării sau consemnează ceea ce tu constați. Consultația la care faceți referire este prevăzută în contractul-cadru pentru pacienții asigurați. Din start apare o discriminare față de cei neasigurați, pentru care eu nu pot să emit bilete de trimitere, fiind neasigurați, nu beneficiază decât de un pachet minimal, care include doar consultații în situații de urgență. În cazul consultației preventive se emit bilete de prevenție cu anumite analize, în funcție de riscul fiecăruia. Nu aș vrea să se înțeleagă de către populație că putem să mergem o dată pe an să facem toate analizele, așa cum circulă mitul. Nu înseamnă că facem toate analizele!
Oamenii nu sunt obișnuiți să vină să își facă un control periodic
Pentru a depista riscul cardiovascular, de exemplu, este prevăzut în contractul nostru un pachet de 4 sau 5 analize împreună cu niște chestionare, în care pentru a depista riscul cardiovascular, treci în revistă zestrea genetică, obiceiurile alimentare, viața de zi cu zi, etc. Pe de altă parte, aceste analize vor fi în afara plafonului prevăzut pentru laboratoare, asta înseamnă că ar putea fi fezabile într-un interval rezonabil de timp. Din experiența mea de până acum însă, persoanele sănătoase vin extrem de rar la cabinet. Nu există o cultură a consultației preventive în România. Nu cred că este suficient să fie prezente, menționate în contractul-cadru fără să se facă și o informare în masă a populației, care trebuie să știe că beneficiază de acest lucru și rostul unui astfel de control, pentru că oamenii nu sunt obișnuiți să vină să își facă un control periodic. Ei vin la doctor atunci când au o problemă! Programul ar trebui susținut și printr-o campanie organizată de informare! Uitați-vă cum se derulează în alte țări un program de genul acesta de screening – se face cu informarea populației prin scrisori care pleacă de la asigurator. Pacientul este programat din start pentru un anumit pachet de prevenție, la anumite clinici care doar cu asta se ocupă. Este un circuit care funcționează, pe niște pacienți care sunt deja informați. Există un grad de educație medicală pe care te bazezi. Mai mult, pacienții sunt direct interesați să facă aceste controale preventive, pentru că dacă nu le au efectuate, costurile medicale cresc foarte mult, adică atunci când te îmbolnăvești, plătești substanțial mai mult dacă nu ai avut grijă de sănătatea ta! Sigur, este un pas înainte, eu mă bucur că există aceste consultații preventive în contractul-cadru, problema este partea concretă, de efectuare a lor. Aceasta vine la noi, medicii de familie, peste o activitate extraordinar de intensă, cu foarte multe consultații curative și pe multă, pe imensă birocrație, de care nu am scăpat în condițiile în care primim sarcini suplimentare. Ne dorim să fim medici și să facem inclusiv medicină preventivă, pentru că prevenția este un lucru important la medicul de familie, face parte din curriculum de pregătire, dar aș fi vrut să facem asta în condiții de timp și de echipă. Însă, noi nu avem nici echipă suficient de mare (suntem, în general, medic plus asistent) și nu avem nici timp, suntem sufocați de o mulțime de presiuni birocratice care cresc cu fiecare ordin care apare.
Tot acest contract-cadru propune servicii medicale noi la cabinetul medicului de familie: spirometrie, EKG, măsurarea indicelui de presiune gleznă-braț. Sunt dotate cabinetele acestora cu aparatura specifică acestor noi servicii? De asemenea, sunt cadrele medicale specializate pentru efectuarea analizelor? Medicul de familie poate face acum o spirometrie, dar nu poate prescrie tratament. Ce se întâmplă în acest caz?
Mai degrabă această ultimă chestiune este o problemă. Pentru că, dacă serviciile tale se extind, atunci și tu, ca o mică firmă, o mică întreprindere privată cum suntem noi, cabinetele de medicină de familie, poți să mergi mai departe și să îți extinzi activitatea inclusiv dotându-te cu aparatură, dacă aceasta poate fi amortizată. Dacă în plus avem voie să facem anumite servicii, sigur că o parte dintre noi poate merge în direcția aceasta și să se doteze cu aparatură de cabinet, însemnând și spirometru, și electrocardiograf pentru cine nu are, fie aparate care au toate elementele integrate pentru măsurarea indicelui de presiune gleznă-braț sau să folosești separate un tensiometru și un micro Doppler de uz periferic. Nu sunt investiții foarte mari din punct de vedere financiar, ne pot ajuta. Aceste manevre ar trebui să fie decontate la un tarif bun, care să ne permită amortizarea investiției, un tarif care ar trebui, din punctul meu de vedere, să fie același pentru toată breasla medicală, deoarece cât timp folosesc același aparat, manevra trebuie să fie decontată la fel. Nu văd de ce ar trebui decontată diferit la un medic de familie sau la un medic internist sau specialist pneumolog, dacă faci spirometrie pe același tip de aparat. Un tarif foarte mic decontat de casa de asigurări descurajează utilizarea acestor aparate în contract, medicii vor prefera să le folosească pentru explorări plătite direct.
Să lăsăm să se întâmple lucrurile cât mai aproape de locul unde este pacientul
Pe de altă parte, pentru aceste manevre despre care discutăm nu e nevoie de pregătire suplimentară, nu reprezintă necesitatea unui atestat de studii complementare. Acest lucru este util în cazul ecografiei, dar pentru spirometrie, pentru electrocardiogramă și pentru indicele gleznă-braț nu sunt necesare competențe suplimentare. Nu reprezintă o problemă, dimpotrivă, este un lucru bun că se întâmplă, pentru că medicul de familie face de mult acest tip de manevre și sunt utile pentru pacienții care nu au acces la consultații de specialitate. Avem însă o mare piedică, folosim aceste aparate, facem aceste servicii medicale ca să depistăm sau să monitorizăm pacienți cu boli cronice, doar că după aceea nu le putem prescrie tratamentele. Acestea sunt condiționate de niște restricții aplicate listei de medicamente, astfel încât degeaba fac o spirometrie, dacă nu pot prescrie terapie inhalatorie pacientului meu cu astm. Și trebuie să îl trimit la medicul specialist pneumolog care, la rândul lui, va face spirometrie, decontată din nou de casa de asigurări. În practică, lucrurile se întâmplă așa – te duci la un medic pentru o consultație, cu niște analize făcute și el îți spune nu, trebuie să le faci din nou pentru că sunt prea vechi sau nu e laboratorul bun. În realitate, dacă vrem să facem economii, trebuie să lăsăm să se întâmple lucrurile cât mai aproape de locul unde este pacientul, dacă e pus într-adevăr în centrul sistemului. Dacă eu îl pot ajuta să îi fac spirometrie, să îi monitorizez astmul, să îi ajustez doza și să îi prescriu terapia inhalatorie, de ce nu sunt lăsat să o fac? În momentul când intervii cu astfel de explorări, trebuie să dai drumul la toată linia, adică să fie posibilă și prescripția în măsura în care nu depășește competențele specialității tale prevăzute în curriculum.
În Planul Naţional de Redresare şi Rezilienţă sunt prevăzute investiții pentru dotarea cabinetelor medicilor de familie? Cum pot fi acestea accesate?
Există, într-adevăr, aceste discuții. Au fost schimburi de documente între colegii noștri din diverse organisme reprezentative și factori de decizie, minister, casa națională de asigurări, însă nu avem încă o idee despre cum arată o finalizare a acestui plan. Știm că s-a discutat despre refacerea sau dotarea a 3.000 de cabinete medicale, predominant din mediul rural. Probabil se vor face niște selecții după niște criterii pe care, din nou, nu le cunoaștem. Până acum, în foarte multe situații nu s-au putut accesa fonduri europene decât de către cabinetele organizate sub formă juridică de SRL, dar majoritatea cabinetelor medicale de medicină de familie din România sunt organizate sub formă de CMI – cabinet medical individual –, ceea ce ne-a blocat foarte mult timp accesul la o mulțime de proiecte de dezvoltare. Mai nou, există o deschidere în sensul acesta, inclusiv prin acest PNRR, tocmai pentru că marea majoritatea sunt CMI. Este foarte rău să vii, să spui după atâția ani de reformă, din 1999 până în prezent, „știți, trebuie să funcționați sub formă de SRL sau sub formă de asociere. E bine să schimbați”. Noi avem deja o practică și o experiență de niște ani, nu poți peste noapte să schimbi forma de organizare pentru că procesul birocratic durează câteva luni în care nu îți poți permite să îți lași pacienții neconsultați. În general, forma de SRL nu este chiar potrivită conceptual pentru o profesie liberală, pentru că se asociază mai ales cu ideea de comerț, de activitate comercială. Dar medicina și practica medicinei trebuie să rămână într-o conotație special, trebuie respectată această idee de profesie liberală.
Medicul de familie este prima verigă a lanțului de sănătate. Cum poate fi ajutat pentru a contribui la depistarea unor forme de cancer/boli cronice în stadii incipiente? Aceasta în contextul în care medicului de familie i se atribuie un rol din ce în ce mai important în prevenție, diagnosticare timpurie și în asistența medicală prespitalicească.
Noi suntem angrenați în niște organisme internaționale de medicină de familie, citim cum se face prevenție în alte părți, cum se face pregătirea pentru prevenție atât a populației, cât și medicilor care fac acest lucru. Prevenția depinde de boala pe care vrei să o previi. Se poate face printr-o simplă consultație clinică sau un chestionar. Dacă vrei să previi o formă de cancer sau o altă boală cronică, într-o comunitate în care singurul acces la o activitate medicală este medicul de familie – și România este 50% rurală – nu îți poți permite să faci prevenție cu ajutorul unor aparate, pentru că nu ai acces asigurat la acestea. Atunci trebuie să gândești niște strategii de prevenție pe termen scurt, mediu și lung adaptate situației locale, țării tale. În cabinetele noastre se pot face foarte multe lucruri, cu condiția să avem timp să facem partea medicală. Să vă dau un exemplu – noi suntem obligați prin ordin să funcționăm cu o masă ginecologică în dotare. Dar nu putem să facem nimic cu masa ginecologică, nu suntem lăsați – nu pot să fac recoltare de frotiu Papanicolau, nu pot să fac recoltarea de secreție vaginală, dar sunt obligată să am masă ginecologică! Consultația prenatală a gravidei nefăcându-se neapărat folosind masă ginecologică. Recoltarea de frotiu Papanicolau și interpretarea, recoltarea de secreție vaginală sunt prevăzute în curriculum de medicină de familie. Învățăm să facem, știm să facem, doar că nu suntem lăsați! Aici aș face o paranteză să vă spun că atunci când au existat programe-pilot de efectuare PAP de către medicii de familie, frotiurile au avut calitate înaltă, studiile efectuate la Cluj confirmă acest lucru!
Referitor la depistarea diabetului, eu pot să monitorizez un pacient, mai ales dacă îi cunosc familia, istoricul. Dar ca să monitorizez și să îi depistez un prediabet, atunci teoretic trebuie să îi fac acestui pacient o analiză numită hemoglobină glicozilată. În România nu pot să fac acest lucru, pentru că, potrivit comisiilor de diabet din Ministerul Sănătății, medicii de familie nu au dreptul să se ocupe de pacientul cu diabet. Deci, nu putem depista, nu avem voie să tratăm diabetul, nu trebuie decât să depistăm un pacient și să îl trimitem la diabetolog care trebuie să îl ia în evidență, să îl introducă în registru și să îl trateze. Noi nu avem voie să inițiem, în condițiile în care curriculum de medicină de familie prevede depistare, tratament și monitorizare a pacientului cu diabet în întregime. Mai mult, în condițiile în care nu există specialitatea de diabetologie în general în nomenclatoarele altor țări, ea fiind o supraspecializare a endocrinologului, nu există diabetologie, este medic endocrinolog care are competențe în diabet. Mai bine de jumătate din lucrările prezente la conferințele internaționale de diabet sunt scrise de medici de familie care gestionează pacienții cu această boală. Colegii noștri, medici de familie, care au plecat în străinătate, consultă pacienți cu diabet, le dau tratamentele, inclusiv la pacienții insulino-necesitanți și nu au nici un fel de problemă.
POCT (Point of Care Testing) – testare rapidă în cabinetul medicului de familie
Sigur, sunt multe lucruri care se pot face. Există, de exemplu, în rețeaua internațională de medicină de familie un grup de lucru care se numește POCT (Point of Care Testing) Group, care se referă la microaparatura de laborator pentru teste rapide folosite în cabinet. Există o multitudine de teste la ora actuală care permit testarea rapidă în cabinet. Evident că sunt folosite, mai ales în zonele rurale. Și noi facem teste rapide, dar eu le achiziționez pe cabinet și dacă este nevoie să le fac pacientului, el trebuie să plătească, nefiind decontate de casa de asigurări. La fel se întâmplă și cu testele COVID, statul român a dat aceste teste în farmacii, dar nouă, la cabinetele medicilor de familie, NU, deși suntem socotiți prima linie de asistență medicală. Pacientul merge la medic să se consulte, nu în farmacie. Eu aș fi putut să fiu primul care îl depistează și, în secunda următoare, îl izolez acasă și astfel salvam nu știu câți alții, între care s-ar fi plimbat până la clinică sau la centrul de recoltare din parcarea de la mall. Nu era mult mai simplu să se deconteze medicului de familie? Bun, nu au încredere că le cumpărăm noi, dar am fi putut să primim un număr de teste prin DSP.
Medicul de familie – lângă oameni!
Ar fi fost, cred, și mult mai eficient. Pentru că medicina de familie asta înseamnă, abord direct al pacientului. Toate costurile sunt în general mai scăzute și consultația este mai ieftină decât la medicul de altă specialitate sau decât în spital. De aceea este medicina de familie eficientă, pentru că ai medici peste tot sau, măcar teoretic, ar trebui să ai medici peste tot și să poți să faci multe programe care să ajungă direct la pacienți. Cu toate că mulți dintre colegii mei au plecat din țară, rețeaua de medicină de familie este încă destul de bine întinsă în teritoriu. În zona rurală există pacienți care nu depășesc niciodată zona respectivă, nu ajung la oraș, singurul lor contact cu sistemul de sănătate este medicul de familie. Dacă nu am acolo medic de familie, oamenii aceia sunt văduviți de orice fel de asistență medicală. De aceea trebuie să trimiți în zona rurală oameni foarte bine pregătiți, nu cei care pică rezidențiatul, așa cum este tendința la noi. Pentru că așa se zice, „cine nu a făcut medicină să se ducă la țară”. Aceasta este o teorie care a distrus în mare parte sănătatea populației rurale din România, pentru că dacă vrei să ai o minimă asistență medicală, trebuie să trimiți acolo un om care știe să coase, să nască, să vaccineze, să consilieze, care știe să consulte. Aici intervin autoritățile locale, a căror implicare este aproape nulă. De asta au și plecat colegii noștri în alte țări unde sunt respectați, doriți, pentru că dacă vrei un medic în comunitate, trebuie să îi asiguri și niște condiții care să îl atragă acolo, să îi placă, să aibă unde se odihni și unde se informa, să poată avea grijă de propria familie, să rămână și să facă medicină acolo, lângă oameni.
de Bogdan Guță
