Interviu cu șef lucrări dr. Simona Vlădăreanu, medic primar neonatolog, șef secție Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias” București
Cum ați ales neonatologia ca specialitate?
Mereu am manifestat o înclinație spre îngrijirea copilului. În timpul modulului Chirurgie pediatrică din rezidențiat, am descoperit că am o bună manualitate, când m-am implicat foarte mult și mi-am dorit să învăț cât mai multe lucruri practice, ceea ce s-a și întâmplat. Cred că sunt un suflet cald, compătimitor și mă dedic cu profundă fidelitate unei idei sau unui lucru care-mi place cu adevărat.
V-a schimbat existența neonatologia?
Meseria de medic neonatolog m-a determinat să fiu și mai compătimitoare, să apreciez mai mult lucrul bine făcut și, evident, munca în echipă, întrucât legătura nu e numai cu nou-născutul, ci și cu familia, mai cu seamă cu mama. Surprinzi diferite stări: bucurie, îngrijorare, deznădejde. În plus, buna colaborare cu colegii obstetricieni, și nu numai, e vitală. Există nașteri normale, când copiii merg imediat acasă, sănătoși, dar sunt și situații când părinții trebuie informați că nou-născutul are o problemă sau intervine decesul neonatal și atunci te confrunți cu o stare specială a părinților, în special a mamei. Aici intervine capacitatea neonatologului de a-i face pe părinți să înțeleagă, pe de o parte, de ce li s-a întâmplat asta și, pe de altă parte, de a-i face să depășească momentul respectiv, astfel încât să aibă curajul să aducă pe lume un alt copil. E foarte dificil și pentru că lăuza, în primele săptămâni, are o stare psihică specială. Inițial, nu știam cum să gestionez aceste probleme… Din păcate, mentorii noștri nu ne-au educat în acest sens, al comunicării intensive și profunde cu părinții. Nu conștientizam, în rezidențiat, importanța discuției cu gravida sau cu lăuza, apropierea de aceasta. Credeam că dacă îți faci bine treaba ca medic e suficient. Practica și experiența m-au învățat și altceva: necesitatea supraacută de a comunica cu părinții. În timp, mi-am dat seama că e fundamental, dincolo de îngrijirea nou-născutului și de acordarea tuturor măsurilor medicale necesare acestuia, de dialogul cu familia, de informarea ei din timp asupra stării copilului, a evoluției, a anumitor probleme și de modalitatea în care medicul o face.
Cum credeți că se poate îmbunătăți relația medic-familie?
Din păcate, nici în facultate, nici în rezidențiat nu se pune accentul pe comunicare. Ar fi indicat să existe niște cursuri. Există cazuri când părinții află de la neonatolog că nu e copilul perfect la naștere și capătă o reacție destul de nefirească și se creează o ruptură greu de restabilit.
Dar informația aceasta o dă obstetricianul sau neonatologul?
În general, obstetricienii își depășesc puțin atribuțiile și dau încă de la naștere anumite informații părinților, îndulcind situațiile care uneori sunt chiar dramatice. Aici în clinică, în timp, am reușit să delimităm puțin atribuțiile. Există o colaborare foarte bună, astfel că părinții primesc informații înainte de naștere, iar după ce nou-născutul a venit pe lume atribuțiile ne revin nouă. Lucrăm în echipă tocmai ca ginecologul la naștere să nu zică „Totul a fost perfect” și, când ajunge copilul în secție, neonatologul să constate cu totul altceva. Dar, din păcate, aceste situații nu se întâlnesc în spitalele de stat din țară, ci doar în unele din cele private. Cunoașteți genul de conflicte cu familia și acuzațiile, de-o parte sau de alta… uneori se acuză obstetricianul, alteori neonatologul că nu e bine… Sunt două specialități care se întâlnesc undeva, un timp, dar, ulterior, fiecare are parcursul ei. În America, și nu numai, s-a dezvoltat perinatologia, care aduce împreună pe obstetrician și neonatolog, uneori și geneticienii, deoarece sarcina și fătul nu pot fi abordați pe bucățele, „aici suntem noi, iar dincolo sunteți voi”. Fiecare are atribuții specifice pe care trebuie să și le respecte.
Când ar trebui să intervină neonatologul? Imediat după naștere, cu puțin înainte de naștere?
În trimestrul al treilea al sarcinii ar trebui făcut un consult antenatal la neonatolog, astfel încât acesta să aibă o anamneză și un istoric medical înainte de momentul nașterii. Și o naștere normală se poate transforma într-o sarcină cu risc. De exemplu, până la 34 de săptămâni totul a fost bine și la 35 de săptămâni dă să nască…, apoi incompatibilitățile de Rh etc. E bine să se știe antecedentele cu ceva timp înainte de naștere. Nu este omologat la noi consultul antenatal de către medicul neonatolog. Practic, suntem anunțați că la sala de nașteri este o femeie…
Prin colaborarea cu medicii obstetricieni am obținut un acord, astfel încât, când e o sarcină cu probleme, ei să discute cu noi din timp, să studiem dosarul și, când vine la spital pentru naștere, noi să știm deja despre ce este vorba. La gastroschisis, urmărit și detectat antenatal, de exemplu, trebuie discutat cu mama ce înseamnă această malformație, cum poate evolua, ce trebuie făcut la momentul nașterii, dacă va naște prin cezariană ori spontan, și apoi trebuie luată legătura cu chirurgul pediatru. Deci sunt niște pași care trebuie urmați. Și, în acest caz, părintele are siguranță la naștere dacă știe că înainte a vorbit cu cineva care cunoaște foarte bine ce are de făcut și i-a analizat cazul. În consecință, consultația prenatală ar fi foarte utilă, dar există doar în mediul privat, unde mama este chemată la o discuție cu neonatologul. E bine să imprimi precoce această atitudine de a dialoga cu pacientul și cu familia acestuia, mă refer aici și la alte specialități. Cu siguranță, medicii tineri ar avea o altă conduită în ce privește pacientul și familia acestuia. Aș sugera chiar niște cursuri de educație medicală continuă.
Există un protocol de intervenție între neonatolog, ginecolog sau alți specialiști?
Nu. Nu există la noi un asemenea pachet.
Găsiți util un asemenea protocol? Cine ar putea decide pentru a-l concepe?
Da, normal. Fiecare, știindu-și patologia legat de specialitate, are întrebări țintite. Asociația de Neonatologie nu are o deschidere foarte largă către neonatologii din țară. Se discută probleme științifice, dar cele practice, concrete lipsesc… M-am retras din asociație pentru că am constatat lipsa de sprijin față de specialiștii pe care îi adună la un loc. E o specialitate oropsită în România: e înghițită când de obstetrician, când de pediatru. În America, salariul cel mai mare dintr-un spital din New York îl are neonatologul pentru că tratează toți nou-născuții, toată patologia prematurului. La noi, nu mai spunem de salariu, ci de lipsa promovării și recunoașterii specialității la dimensiunea importanței sale. Când au fost luate măsuri ce dezavantajau specialitatea, Asociația de Neonatologie n-a făcut nimic… de ce să mă reprezinte o organizație care nu se implică deloc? Pot face o propunere pentru un protocol. Dar cine-o ia în seamă? Comisia de specialitate din Ministerul Sănătății? Asociația? Cred că se poate rezolva doar local, fiecare spital să-și alcătuiască protocolul și să-și gestioneze specialiștii spre a lucra în echipă.
Se discută ca pediatrul să se ocupe și de problemele perinatale.
Este greșit. Am certitudinea că specialitatea nu va dispărea, pentru că nu e nici pediatrie, nici obstetrică. Este undeva la granița cu terapia intensivă și neonatologul trebuie să aibă abilități de acest fel. Să știe să intubeze, să insereze catetere, să ventileze… Este o medicină de urgență, obstetrică și pediatrie. Trebuie să cunoști embriologie, ce malformații pot apărea și cum să le tratezi, către ce specialiști să direcționezi ulterior părinții… Pediatrul nu face terapie intensivă. În fața unui copil care trebuie resuscitat, mulți nu știu ce să facă… Ne-am confruntat cu situații de malpraxis în cazul unor pediatri care lucrau în secțiile de neonatologie. În țările civilizate se face un rezidențiat de pediatrie și apoi supraspecializare în neonatologie. Găsesc util un neonatolog cu bază de pediatrie. La noi, se bifează stagiul de neonatologie în rezidențiatul de pediatrie, apoi, când apar situații anume, pediatrul se dă neonatolog, nu face față și pierde copilul!
Ce presupune o secție ideală de neonatologie, un pediatru și un neonatolog?
Presupune existența, în aceași loc, într-un spital, a mai mulor specialități: genetică, chirurgie pediatrică, cardio-vasculară etc. Neonatologia se referă la primele 28 de zile ale nou-născutului – extrem de importante –, ori dacă, de exemplu, sarcina a mers bine, dar copilul are o malformație cardiacă, acesta trebuie să se nască într-o clinică care poate să-i asigure îngrijirea specifică patologiei lui, apoi să fie transferat într-o secție de chirurgie cardio-vasculară unde se vor face investigații suplimentare și, probabil, o intervenție chirurgicală, de aceea e bine ca toate secțiile acestea să fie într-un singur loc. Nu să se nască copilul la Bolintin și să-l transfere apoi la „Elias”, după care de la „Elias” să-l transfere nu știu unde și… tot așa. O altă problemă, pe care am aflat-o de la un tânăr rezident de neonatologie: își dorește micșorarea gărzilor de la 24 la 12 ore. Ar fi grozav! De ieri până astăzi au fost 13 nașteri: 9 în gardă și 4 dimineață. Și un singur medic de gardă! Spre norocul nostru, nu a fost niciun caz de terapie intensivă. Nu te poți clona să fii și în sala de nașteri, și la terapie intensivă și trebuie să decizi singur ce este mai important. Viața ține de secunde! Cum faci? Nu interesează pe nimeni! Direcție, minister… Le spui, zâmbesc, mută subiectul la altceva și… Sunt gărzi când ieși epuizat, terminat, aproape târându-te. Sigur că ai vrea o gardă de 12 ore. Dar cine să reglementeze asta în România? Ar însemna să ai angajat un număr suficient de medici și asistenți, să aibă libere, salarii.
Ne puteți spune ceva legat de spațiile pentru prematuri?
Dacă ne gândim bine, după 1989 nu s-a ridicat niciun spital. Se încearcă… Spitalul „Panait Sârbu” care a luat foc, care nu a avut multe, dacă privim înspre trecut, acea clădire a fost școală generală cu internat și a fost adaptat pentru spital. Aici, cădea tavanul când am venit eu, totul prăfuit, întunecat, insalubru, erau un medic, câteva asistente și restul infirmiere. Pe principiul: „Ce-ți trebuie personal, că stau mamele și au grijă de tot?!”… Era un coșmar! Când am ajuns aici își începea activitatea, ca director, prof. dr. Sorin Oprescu, un om deschis la minte și noului, ce a ridicat spitalul la nivelul unui spital civilizat, l-a transformat într-un spital multidisciplinar. Am achiziționat aparate și diverse materiale, dar spațiul este infim… cât a putut să ne ofere.
Cum vedeți designul unei clinici de neonatologie?
Ar trebui să-ți permită spațiu suficient pentru terapia intensivă, pentru aparatură, pentru copii și părinții care-și doresc să fie cu nou-născutul, să stea lângă el și cu el, să le oferi un spațiu împreună cu copilul lor. Să existe acel sistem de „rooming in”: spațiu, baie pentru mamă, pentru nou-născut, personal existent, care s-o ajute, să stea alături de mamă pentru diverse nevoi. O asistentă la câteva lăuze. Spațiu înseamnă a avea saloane unde copiii să nu stea înghesuiți și să nu te întinzi după vreun copil care stă în nu știu ce rând, ca la sala de spectacole. Sunt niște norme prevăzute de Direcția Sanitară pe care încercăm foarte mult să le respectăm, dar din nefericire mai mult pe hârtie și mai puțin în practică.
Din câte observ, neonatologia este o „medicină de război” în România.
Da, așa este!
Există în Romania, în spitalele de stat, ceva similar cu ce este în Occident?
Există în fiecare spital câte o bucățică din ce ar trebui să fie. „Filantropia” este nou renovată. Nu este multidisciplinar, de aceea nu poate asigura eventuale servicii de chirurgie cardiacă sau pediatrică. Ori ale unei eventuale patologii materne. Cresc șansele de supraviețuire, pentru cazurile critice, dacă există toate specialitățile într-un singur loc și nu este nevoie să fie transportat pacientul la un alt spital pentru investigații ori o intervenție.
În evoluția societății femeia își va dori mai multă independență.
Societatea aparent evoluează, dar, de fapt, se degradează. Femeia poate să aibă independență, să meargă oriunde își dorește, să alăpteze oriunde retrăgându-se discret; în fond, nu e o rușine acest proces de hrănire a bebelușului. Neonatologia e provocare pentru societatea noastră. Trebuie investit mult în oamenii care o practică și cu siguranță nu va dispărea. Aducerea pe lume a unui copil înseamnă toată perioada de 9 luni și nu doar momentul nașterii. Înainte și după acest moment, neonatologul trebuie să fie prezent. Primele zile sunt vitale. Lucrul în echipă duce la un rezultat fericit! Cinstea constă în a discuta lucrurile tranșant și clar cu familia pentru a nu se crea o situație de conflict ce ar putea apărea ulterior. Medicii cuantifică aportul pe care îl au prin mărimea pacientului. Ce faci tu la nou-născut?, întreabă unii. Nu se poate spune că dacă e copilul foarte mic, și problemele sunt foarte mici.
Practica și experiența m-au invățat și altceva: necesitatea supraacută de a comunica cu părinții.
Mi-am dat seama că e fundamental, dincolo de ingrijirea nou-născutului și de acordarea tuturor măsurilor medicale necesare acestuia, de dialogul cu familia, de informarea ei din timp asupra stării copilului, a evoluției, a anumitor probleme și de modalitatea in care medicul o face.
