Dr. Florian Berghea, șef lucrări, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Un pacient moare din septicemie. Ghinionul său? Boala începuse ca o gonartroză reactivată la fel ca alte câteva sute de gonartroze care nici pentru medici și nici pentru pacienți nu reprezintă o prioritate, astfel încât diagnosticul a fost prea mult întârziat. Un alt pacient moare cu hemoragie digestivă superioară masivă, deși ajunsese în camera de gardă a unui spital regional. Ghinionul său? Administrația spitalului tocmai decisese să nu reînnoiască stocul de sonde pentru această patologie, motivând că sunt prea rare cazurile în care acestea sunt necesare, iar fondurile economisite pot fi folosite mai bine în altă parte. Al treilea pacient moare cu o formă rară, dar curabilă de boală de sânge. Ghinionul său? Medicamentul adecvat nu fusese înregistrat și nu era comercializat în țară pentru că producătorul decisese că acest efort nu este justificat economic. Trei vieți ce puteau fi salvate, trei decizii ce pot fi explicate sau chiar justificate, trei oameni care nu mai sunt pentru că sistemul medical a avut alte priorități. În felul acesta extrem sau în alte moduri mai puțin emoționante, suferința (reală) și nemulțumirile (justificate) se propagă în sistemul sanitar cu atât mai mult cu cât resursele sale financiare sunt mai reduse sau mai prost gestionate. Situații precum cele de mai sus ridică întrebări legate de modul în care se realizează prioritățile în medicină. Pot fi evitate astfel de situații? Până unde putem merge cu deciziile economice în zona cel mai strâns legată de supraviețuirea fiecăruia dintre noi? La ce preferăm să renunțăm: la un braț sau la un ochi?

 O bogată literatură de specialitate ne atrage atenția asupra felului divergent în care văd lucrurile actorii pieței medicale. Dacă pentru medici este mai important să aibă la dispoziție acele tehnologii medicale capabile să rezolve cazurile în fața cărora sunt neputincioși (medicii sunt mai puțin interesați de numărul cazurilor rezolvate sau de costul final și, mai degrabă, entuziasmați de situații anterior fără ieșire), nu aceeași opțiune o au plătitorii sau producătorii.

Vorbind despre plătitori (și, mai cu seamă, ne referim aici la gestionarii marilor bugete – case de asigurări, administratori de programe sau furnizori de servicii medicale), interesul acestora este de a se asigura ca pacienții-votanți sunt în mai mare număr satisfăcuți de ceea ce primesc prin cheltuirea sumelor cu care au cotizat; în lipsa unui impact emoțional important, bolile rare sau cazurile extreme au puține șanse de a le atrage atenția.

A pune în echilibru toate aceste interese divergente este, poate, mai dificil decât a despărți apele în două!

Nu numai interesele îi diferențiază pe cei trei parteneri în sănătate (corpul medical, administratorul-plătitor și producătorii), ci și resursele (nu numai financiare) ce pot fi mobilizate de fiecare în parte și, nu în ultimul rând, accesul la informație.

Închizând cercul, producătorii sunt cei care recunosc cinstit că producția de sănătate este businessul lor – aceasta trebuie să fie profitabilă și, ca urmare, numărul potențialilor clienți trebuie să fie îndestulător atât în prezent, cât și în viitor.

Atunci când valorile la care ne raportăm sunt diferite, este lesne de înțeles de ce un val de acuze apare cu ritmicitate pornit de la una dintre părți către cealaltă, generând un climat de neîncredere. Medicii sunt suspectați că în schimbul colaborării cu cei din farma ajung să acționeze în interesul acestora (deși se admite că interesul pacientului nu este afectat); cei din administrație sunt suspectați de favorizarea unor domenii în detrimentul altora. Cât despre farma, suspiciunile se leagă tocmai de miezul businessului: “Farma nu spune adevărul, tot adevărul și numai adevărul”.

Un recent studiu prezentat de cunoscuta companie de studii clinice Quintiles, la întâlnirea anuală europeană a ISPOR din 2013, releva că 84% din terții plătitori din SUA și 54% din cei europeni au declarat că nu au deloc încredere sau au încredere limitată în declarațiile farma în legătură cu valoarea produselor. Mai mult decât atât, 74% din terții plătitori din SUA și 44% din cei europeni au declarat că nu sunt deloc sau sunt foarte puțin încrezători că farma furnizează informații complete și transparente; în final, 63% dintre terții plătitori din SUA și 41% dintre terții plătitori europeni au precizat că nu au deloc sau că au foarte puțină încredere în toate argumentele oferite de farma în sprijinul valorii clamate pentru produsele lor.

Obișnuiți cu peisajul socio-politic autohton, aceste cifre ar putea fi mai ușor digerate – din păcate, aceste cifre vin din Franța, Germania, Spania, Italia și Marea Britanie și trebuie să privim cu multă sinceritate înăuntrul nostru pentru a aproxima care ar putea fi cifrele în cazul României. Desigur, rămâne de discutat de ce sunt mai mari cifrele pentru SUA și mai mici pentru Europa, dar este important de remarcat că într-un studiu efectuat pe pacienți români (date trimise spre publicare), aceștia se declară mai încrezători într-un produs extensiv utilizat în UE decât într-unul utilizat extensiv în SUA. Vorbim numai despre percepții? Vorbim depre experiențe personale? Sunt dovezile necesare în acest caz? Sau este numai o dovadă indirectă a nemulțumirii unora dintre parteneri?

Ne aflăm deci într-o situație în care în mod obiectiv valoarea este definită diferit de fiecare dintre părți, adăugăm la aceasta un nivel crescător al neîncrederii între părți, totul suprapus unui dezechilibru de resurse și de instrumente care pot fi accesate de către fiecare dintre părți: combinația nu poate duce la nimic bun.

Ce putem face? Și, mai ales, cine trebuie să facă ceva pentru a stopa spirala paranoică a neîncrederii?

Trebuie să fim inconștienți să credem că lucrurile vor putea continua în aceeași manieră ca până acum (un cunoscut profesor de economie medicală spunea că, după 2008, cu toții am sperat că tot ce merge prost este numai un coșmar și, dacă stăm nemișcați și ne ținem respirația, Germania va face ce trebuie făcut și foarte curând vom putea să ne reluăm vechea viață). Recentele mișcări în piața farma românească arată că se caută soluții și un nou mod de lucru între parteneri. Câțiva mari actori din piață au decis modalități stricte de colaborare cu lumea medicală și cea a administrației sanitare: fără sponsorizări pentru participări la congrese în străinătate și, foarte probabil, fără implicarea plătită a medicilor în acțiunile de marketing ale farma.

Aceste opțiuni nu sunt subiectul acestui articol – ele trebuie judecate însă prin prisma semnalului pe care vor să îl trimită: farma dorește să-și îmbunătățească credibilitatea și să se îndepărteze de imaginea de maestră a manipulării. Cum se va judeca efectul unei astfel de măsuri? Prin câștigul de imagine sau prin efectul real?

Diferențele vor fi clare: sub aspectul imaginii, încetarea finanțărilor non-obligatorii pentru medici îi poate prezenta pe aceștia într-o lumină mai curată în fața opiniei publice și a administrațiilor medicale. Efectul real va fi reducerea accesului la cele mai avansate izvoare de cunoaștere, câtă vreme costurile acestui acces nu pot fi altfel acoperite.

Încă o dată vedem cât de complexe sunt întrepătrunderile din lumea medicală: cum o decizie unilaterală luată de unul dintre cei trei actori importanți poate genera efecte practice contrare celor așteptate, dar pozitive ca imagine! Deși am dori, nu este cazul să încheiem acest articol în mod optimist – mai util este să privim realist la interesele diferite ale participanților din industria de sănătate; la pozițiile lor atât de importante încât ruinarea uneia duce la ruinarea întregului sistem; la sprijinul reciproc pe care și-l pot da, chiar dacă acesta nu este necondiționat; la motivațiile diferite pe care le avem fiecare pentru a face ceea ce facem fără ca acestea să fie în vreun fel culpabilizante.

 Sănătatea reprezintă, până la urmă, o marfă: ea poate fi consumată și necesită folosirea de resurse (umane, materiale etc.) pentru a fi produsă. Ca orice marfă, ea are un preț asociat, dar suntem oare dispuși să acceptăm că nu are aceeași valoare pentru toți actorii din piață și, cu toate acestea, nu putem spune că unii sunt mai puțin umani decât alții? Şi, de asemenea, tehnologiile care sunt folosite pentru obținerea sănătății au costurile lor.