Interviu cu prof. dr. Carmen Bunu-Panaitescu, președintele Societății Române de Alergologie și Imunologie Clinică (SRAIC).
Adesea, în perioada pandemiei, persoanele cu astm nu au putut avea acces la teste de diagnostic de laborator de confirmare a patologiei, de evaluare sistemică sau funcțională (prin spirometrie) din cauza lipsei de capacitate la începutul pandemiei și au întâmpinat dificultăți în ceea ce privește accesul la o evaluare clinică aprofundată și la o caracterizare corectă a afecțiunii lor, atrage atenția prof. dr. Carmen Bunu- Panaitescu.
Cum s-a derulat managementul astmului în acești ani pandemici?
Profesioniștii din domeniul sănătății au fost sfătuiți să evite spirometria la pacienții cu simptome posibil de origine COVID-19, febră, simptome ale unei boli virale sau înrăutățirea afecțiunilor respiratorii acute. Astfel, lipsa unui plan de tratament actualizat și limitarea achiziționării sau lipsa temporară a tratamentului pe perioada pandemiei (mai ales în timpul perioadelor de carantină națională/stărilor de urgență națională) a fost încă un impediment în managementul eficient al astmului. Complementar, evaluarea pacienților astmatici la domiciliu a fost deficitară și din cauza utilizării reduse a monitorizării PEF-ului, care poate da date asupra gradului de control al bolii. Telemedicina ascociată cu evaluarea scorurilor de apreciere a controlului astmului (ex scorul ACT, ACQ7), monitorizarea PEF la domiciliu, evaluarea funcției pulmonare cu noile sisteme SMART de spirometrie conectate în timp real cu tablete, smartphone-uri, au permis menținerea contactului între medici și pacienții cu astm, în centrele medicale care au avut aceste servicii IT disponibile.
Dacă vorbim de tratament, ce le lipsește pacienților români cu astm și astm sever?
Studiul SABATINO a fost primul studiu realizat în România care a investigat în mod specific așteptările și atitudinile pacienților adulți față de astm și tratamentul acestuia. Acesta a aratat că, în ciuda progreselor înregistrate în terapia astmului, la nivelul teritoriului țării persistă încă nevoi semnificative nesatisfăcute în ceea ce privește tratamentul bolii, în special în cazul celor cu afecțiuni severe, și indică un deficit cu privire la îmbunătățirea controlului bolii. Controlul suboptimal al astmului are implicații importante pentru practica clinică și sugerează necesitatea unor abordări individualizate, centrate pe pacient. Pacienţii români trebuie să fie educaţi şi informaţi corespunzător cu privire la diagnosticul și tratamentul astmului. Spre deosebire de pacienţii din mediul urban, cei din mediul rural au posibilităţi mai mici de acces la medicii specialişti şi de a avea un tratament personalizat al astmului, conform ultimelor actualizări ale ghidului GINA. Deficitul de forţă de muncă din sectorul sanitar şi cheltuielile mari suportate de pacient reprezintă bariere esenţiale în calea accesului la tratament. Lipsa de aderență la terapia prescrisă și autogestionarea astmului poate reflecta, de asemenea, discrepanța dintre obiectivele tratamentului, așa cum sunt văzute de pacienți și medici, și între diferitele grupe de severitate a astmului, sugerând nevoile diferite ale pacienților. Medicii raportează faptul că obiectivul cel mai important în tratamentul astmului este prevenirea exacerbărilor, în timp ce pacienții pun un accent mai mare asupra îmbunătățirii calității vieții cotidiene. Studiile anterioare au arătat că medicii au tendința de a se concentra pe controlul astmului, în timp ce pacienții sunt mai preocupați de sănătatea și costurile pe termen lung. Este posibil ca abordarea unică să nu fie potrivită, iar medicii ar trebui să colaboreze cu pacienții lor cu afecțiuni respiratorii pentru a defini obiective de tratament individualizate prin intermediul unui proces de luare a deciziilor în comun.
Un studiu al Societății Române de Pneumologie (SRP) menționa ca motive ale lipsei de aderență la tratamentul pentru astm pe cele financiare (40%) și faptul că pacienții se simțeau mai bine (47%). Cum pot fi combătute aceste motive?
Studiile clinice demonstrează că pacienții cu astm bronșic reprezintă cei mai non-aderenți pacienți dintre toate patologiile medicale. Faptul că „arsenalul terapeutic” își face rapid acțiunea la această boală reversibilă (în primele stadii) conduce la ignorarea ei de către pacienți. Continuarea fumatului, neidentificarea alergenilor favorizanți crizelor astmatice, lipsa activității fizice, alimentația neadecvată – toate acestea conduc la agravarea acestei patologii. Pe de altă parte, medicația homeopată (pe care mulți pacienți o încearcă), lipsită de orice dovadă medicală riguroasă, reprezintă un alt factor de agravare a bolii. Faptul că astmul bronșic este tratat de mai multe specialități în afara arealului pneumologic (medic de familie, medic internist, alergolog) face ca pacientul să ajungă la specialistul pneumolog în fază avansată de boală sau într-o exacerbare ce necesită internare. În cazul pacienților cu astm sever, simptomatologia este continuă și foarte deranjantă pentru calitatea vieții lor. Cu toate acestea, ei încep să tolereze boala și să se obișnuiască cu gradul de dispnee. Lipsa „pretențiilor” de a vrea să se simtă mai bine sau pierderea speranței că nu se poate „mai bine” se traduce într-o demotivare a lor, reflectată prin scăderea aderenței, și așa precară. Aderența acestor bolnavi este influențată nu numai de nivelul cognitiv, ci și de gradul de cultură. De cele mai multe ori, pacienții își subevaluează gradul de boală și își ignoră simptomatologia. Toţi pacienţii ar trebui să primească un plan de acţiune scris pentru astm adecvat nivelului lor de control al astmului şi educaţiei lor medicale, astfel încât să poată recunoaşte şi să acţioneze ȋn caz de agravare a astmului. Planul de acţiune scris pentru astm trebuie să cuprindă: (1) tratamentul obişnuit al pacientului pentru astm; (2) când şi cum pot fi crescute dozele tratamentului sau momentul inițierii corticoterapiei sistemice; (3) cum să acceseze serviciile medicale în cazul în care simptomele nu răspund la tratament. Planul de acţiune se poate baza pe simptome şi/sau (la adulţi) pe măsurarea PEF. Pacienţii a căror stare de sănătate se agravează rapid trebuie sfătuiţi să apeleze imediat la o unitate medicală de îngrijiri de urgenţă. Bolile alergice (incluzând și astmul alergic) sunt adesea incorect diagnosticate și subtratate. Cunoștințele la nivelul populației generale privind bolile alergice, inclusiv cauzele, terapiile adecvate și prevenția acestora sunt foarte scăzute. Populația generală nu este suficient de bine informată și, deci, conștientă de natura cronică a acestor afecțiuni și importanța adresării unui medic specializat. Se estimează că numărul pacienților care nu au acces la un medic de specialitate este de ordinul milioanelor la nivel mondial, așa cum unele tratamente dintre cele mai eficiente, ca imunoterapia alergen-specifică, lipsesc în multe țări. În privința poverii financiare a bolilor alergice, aceasta se poate defalca în costuri directe (vizite medicale, analize medicale, medicație, imunoterapie, tratamentul comorbidităților) și costuri indirecte (absenteismul de la lucru/școală, scăderea productivității).
Trebuie subliniat că pentru astm nu există vindecare. Simptomele astmului pot fi tratate eficient la majoritatea pacienților, la costuri considerabile, dar netratarea astmului este și mai costisitoare. Mulți pacienți rămân slab controlați, în ciuda tratamentului disponibil. Astăzi, glucocorticosteroizii sistemici cu efectele lor secundare dăunătoare pot fi înlocuiți la mulți pacienți cu imunoterapie alergenică țintită sau terapii biologice țintite. Astmul este în prezent subdiagnosticat și subtratat, deși utilizarea noilor terapii a avut un impact pozitiv asupra controlului bolii. Numărul tot mai mare de internări în spital pentru astm, care sunt mai frecvente la copiii mici, reflectă o creștere a formelor de astm sever, un management defectuos al bolii și sărăcia. În urmă cu 10 ani se raportau la nivel mondial aproximativ 180.000 de decese anual din cauza astmului, iar în prezent mor zilnic 1150 de persoane din cauza astmului (conform Ghidului EAACI din 2021). Majoritatea deceselor cauzate de astm apar la cei peste 45 de ani și ar putea fi în mare măsură evitabile, fiind frecvent cauzate de îngrijirea medicală inadecvată pe termen lung sau de accesul difícil la asistența medicală în timpul crizei de astm.
de Valentina Grigore
