Interviu cu conf. univ.  dr. Adela Țurcanu,  doctor în medicină, specialist gastroenterolog/hepatolog, director al Clinicii de Gastroenterologie și Hepatologie/HELPA

Statisticile la nivel global arată că 70% dintre bolnavii de hepatită nu știu că au boala, aceasta fiind de cele mai multe ori asimptomatică, fapt care generează pericole majore, întrucât cei afectați pot transmite virusul în orice moment. Despre situația privind prevenirea, depistarea și tratamentul pacienților cu hepatită cronică virală B și C, dar și perspectivele de eradicare a acesteia în Republica Moldova aflăm de la Conf. Univ. Dr. Adela Țurcanu.

Care este situația infecțiilor cronice cu virusul hepatic B și C în Republica Moldova?

În Republica Moldova infecțiile cronice cu virusul hepatic B și C rămân o problemă de sănătate a populației apte de muncă. Astfel, conform Anuarului Statistic al Sistemului de Sănătate din Republica Moldova, din 2017, aproximativ 3-4% din populația țării suferă de hepatită cronică virală și ciroză hepatică. Totuși, aceste date nu reflectă în întregime realitatea prevalenței infecției cronice virale B/C în Republica Moldova. Nu cunoaștem situația reală din mai multe motive, printre care: datele statistice se bazează în mare parte pe adresabilitatea populației, care este foarte redusă din cauza simptomaticii obscure a hepatitei cronice virale B și C, precum și din neconștientizarea acestei probleme.

Simptomele clinice apar doar la o treime dintre cei infectați cu VHB și la o pătrime dintre cei infectați cu VHC. Există trei căi principale de transmitere a VHB și VHC, și anume: verticală, orizontală și sexuală. În transmisie verticală, femeia însărcinată transmite infecția copilului în timpul sarcinii sau nașterii. De asemenea, femeile însărcinate infectate pot transmite infecția soțului, copiilor și personalului medical sau paramedical în timpul travaliului. Traseul orizontal se face în principal prin transfuzia de sânge sau prin produse de sânge infectate, transplantul de organe de la o persoană infectată, hemodializă și prin administrarea intravenoasă de droguri. Transmiterea verticală și orizontală sunt primele căi de transmitere a VHB și sunt responsabile pentru majoritatea infecțiilor cronice, inclusiv în rândul adulților cu cea mai mare rată de mortalitate. Prin urmare, acestea reprezintă partea prioritară a populației care trebuie orientată spre programe educaționale pentru a-și spori cunoștințele despre infecțiile cu VHB și VHC.

Mai puțin de jumătate dintre adulții moldoveni cu infecție cronică virală B sau C sunt conștienți de infecția lor. Un studiu efectuat în două instituții medicale din țară (din Chișinău și Cahul) a determinat câțiva factori reflectori pentru o conștientizare mai bună. Astfel, pentru persoanele infectate cu VHB, factorii legați de o mai bună conștientizare au inclus educația superioară și niveluri anormale de alanină aminotransferază. Pentru persoanele infectate cu VHC, veniturile peste pragul sărăciei, istoricul de consum de droguri injectabile și prezența la membrii familiei a acestei infecții au fost legate de o mai bună conștientizare. Prin urmare, există oportunități pentru creșterea gradului de conștientizare prin educația populației și extinderea intervențiilor de screening existente pentru grupurile care sunt expuse riscului de infecții cu VHB/VHC.

Ce ne puteți spune despre managementul clinic al infecției cronice cu virusul hepatic B și C?

Infecția cronică virală B și C este responsabilă de circa 1,2 milioane de decese în fiecare an și este a șaptea cauză principală a mortalității la nivel mondial. Și totuși, progresele terapeutice schimbă rapid managementul clinic al acestor infecții cronice, în special al infecției cu VHC, care este din ce în ce mai curabilă. Pentru o mai bună „recoltă” de beneficii ale noilor terapii anti-VHB și anti-VHC se cere implementarea unui “continuum de îngrijire”, care începe cu screening-ul și, în final, atinge vindecarea. Screening-ul este calea de intrare în continuum și permite persoanelor identificate cu VHB sau VHC să fie tratate, iar persoanelor care nu au VHB să fie vaccinate.

Care sunt impedimentele în îngrijirea adecvată a pacientului cu VHB/VHC în țara noastră?

Factorii care împiedică implementarea unui „continuum de îngrijire” adecvat al pacientului cu VHB/VHC în țara noastră sunt, după cum urmează:

• Lipsa de cunoștințe, de conștientizare și / sau refuzul pacientului de a fi testat pentru infecția VHB/VHC.
• Lipsa infrastructurii regionale pentru testarea (în special determinarea viremiei prin PCR) și lipsa accesului la centrele de tratament regionale (aprobarea tratamentului se efectuează doar la nivelul unei comisii ministeriale republicane).
• Screening-ul sărac / testarea populației din grupele de risc doar la nivel de specialist infecționist sau gastroenterolog (deși în majoritatea țărilor europene a fost implementată strategia de testare inițială la nivel de medic de familie, o strategie care a demonstrat eficiență în depistarea pacienților asimptomatici).
• Supravegherea insuficientă a pacienților post-terapie antivirală (pacienții cu ciroză hepatică virală B/C, chiar dacă au obținut răspuns virusologic post-terapie, necesită a fi supravegheați în continuare).

Care sunt acțiunile-cheie care ar trebui întreprinse la nivel de politici naționale pentru eliminarea hepatitei cronice virale?

Odată cu disponibilitatea unor vaccinuri anti-VHB eficiente și a unor terapii anti VHC, eliminarea hepatitei cronice virale este un obiectiv pentru sănătatea publică atât în țara noastră, cât și pe plan internațional.

Acțiunile-cheie pentru a rezolva lacunele actuale ale politicilor naționale ar fi bine să includă:

• Acoperirea largă a populației cu teste-expres pentru AgHBs și anti-VHC;
• Decentralizarea testelor confirmatorii pentru VHB (ADN VHB) și VHC (ARN VHC), precum și a evaluării gradului de fibroză hepatică;
• Aplicarea strategiei „depistat-tratat”, care presupune simplificarea diagnosticului, precum și administrarea unui tratament rapid (la 2-3 zile de la diagnosticare);
• Aplicarea unor tratamente de ultimă oră cu o rată înaltă de eficiență. Astfel, pentru hepatita cronică virală C sunt preferabile strategiile de tratament pan-genotipice (Sofosbuvir/Velpatasvir sau Glecaprevir/Pibrentasvir), iar pentru hepatita cronică virală B, regimul prelungit (mai mult de trei ani) cu analogii: Entecavir sau Tenofovir;
• Crearea unei campanii de acces la testare și tratament care se adresează copiilor și adolescenților; evaluarea și aprobarea accelerată a formulelor de tratament pediatrice;
• Și crearea unui registru medical digital unificat al pacienților cu boli hepatice cronice (virale și nonvirale). Platforma respectivă va permite supravegherea pacienților diagnosticați, precum și referirea lor la tratament cu vizite periodice de urmărire. Prin intermediul registrului se va putea stabili prevalența generală corectă a infecției VHB/ VHC în funcție de vârstă, sex și statut de rezident.

Medicii de familie au un rol extrem de important în a face screening unui procent cât mai mare al populaţiei. Practic, ar trebui să facă un screening eşalonat tuturor pacienţilor pe care îi au pe liste. Pentru că numai în felul acesta putem cunoaşte numărul real al pacienţilor infectaţi cu virusul hepatitei C în Republica Moldova. Trebuie făcut un efort  de conştientizare şi de sensibilizare, pe de o parte, a medicilor de familie, pe de altă parte, trebuie informată populaţia pe toate căile de comunicare, astfel încât şi cetățenii să vină şi să solicite această testare. Numai în felul acesta vom putea diagnostica şi trata un număr mai mare  de pacienţi.

Implementarea acestui „continuum de îngrijire” a pacienților cu hepatită cronică virală B și C va alinia țara noastră printer țările care și-au trasat  scopul de a atinge eliminarea totală a VHC/VHB până în anul 2030. Astăzi, pentru țara noastră eradicarea infecțiilor hepatice în următorii zece ani este un proiect palpabil și realizabil. Și doar unificarea eforturilor structurilor administrative, specialiștilor, precum și ale întregii populații pot contribui la reușita acestui proiect.

de Inga Pasecinic