Interviu cu dr. Mihaela Ion, director medical în cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, despre contractele cost-volum rezultat

După ce criterii au fost împărțiți pacienții care au intrat în programele cost-volum rezultat derulate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate?

În anul 2015, a fost încheiat un contract cost-volum rezultat pe aria terapeutică hepatită virală cronică de tip C, terapie fără interferon, pentru un număr de 5.000 de pacienți. Pentru acești 5.000 de pacienți, s-a stabilit includerea celor cu un risc mare, deci pacienți cu fibroză F4, a celor cu ciroză decompensată și a anumitor categorii de pacienți cu fibroză F3. Contractul s-a derulat pe o perioadă de un an.

În anul 2017, au fost încheiate trei noi contracte cost-volum rezultat, pe aceeași arie terapeutică – hepatită virală cronică C. De data aceasta, sunt 12.000 de pacienți incluși în tratament. 2.000 de pacienți sunt cu ciroză hepatică decompensată, deci pacienți într-un stadiu destul de avansat al bolii, iar 10.000 de pacienți sunt atât cei rămași din tura anterioară, pacienți cu F4 ciroză decompensată, toți pacienții cu F3, naivi sau experimentați, anumite categorii de pacienți cu F2, deci cei care au comorbidități și risc mare de evoluție a bolii, cât și pacienții cu dializă în anumite stadii de fibroză, de la F2 la F4. Pe această listă este cuprins și personalul medical, indiferent de stadiul fibrozei, deoarece intră în contact cu pacientul și riscă să transmită afecțiunea. Acesta este motivul pentru care s-a considerat că este necesar a se trata tot ce înseamnă personal medical, pentru a preveni răspândirea bolii. Intră și pacienții cu stare posttransplant hepatic, continuarea celor care au rămas din prima tură și nu au fost tratați.

Care este statusul pe programul din acest an?

Contractele au intrat în vigoare în luna mai a acestui an. Deja există primele formulare introduse. Și aici, prescrierea se face în baza formularului specific. Durata tratamentului este fie de 12 săptămâni, fie de 24 de săptămâni, în funcție de tipul de pacient, iar medicul curant al pacientului prescrie tratamentul la fiecare 28 de zile. Deja avem primele formulare, primele rețete. Toate aceste informații sunt puse și pe site-ul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, atât pentru informarea asiguraților, cât și pentru informarea medicilor prescriptori, astfel încât întregul proces să se desfășoare fără dificultăți.

Contractele cost-volum rezultat nu s-au derulat în întreaga țară, ci în 11 centre universitare, respectiv în 12 Case de Asigurări de Sănătate, în care medicii au experiență în diagnosticarea și tratarea pacienților. Experiența este dobândită din diversele studii clinice cu aceste medicamente, desfășurate anterior în România, astfel încât medicii au fost obișnuiți și învățați să lucreze cu aceste tratamente. Vorbim aici despre încadrarea corectă a pacientului și despre monitorizarea corespunzătoare.

Dacă un medicament are indicații pentru mai multe boli, contractul se face pe medicament sau pe fiecare afecțiune în parte?

Deocamdată, contractele sunt pe fiecare medicament, în parte. Fiecare contract, cu medicamentul său. Sunt medicamente care au indicații pentru mai multe afecțiuni sau este posibil să fie. Au fost situații în care am reușit să prindem pe un contract două decizii de includere condiționată, dar respectivele decizii se adresau aceluiași tip de cancer, doar că se dădea prechimio sau post-chimio. De abia de acum încolo cred că ne vom confrunta cu situații în care pe o indicație avem deja încheiat un contract, iar medicamentul a primit o decizie de includere sau chiar două decizii de includere condiționată pe alte două indicații. Va fi câte un contract individual pentru fiecare indicație, în situația în care îndeplinește condițiile să intre în procesul de negociere, pentru că și pacienții comunicați de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății sunt distincți. Sumele alocate sunt prevăzute în Legea Bugetului. Este o sumă de 3,1 miliarde alocată în anul 2017 pentru a încheia contractele cost volum și cost-volum rezultat. Casa Națională de Asigurări de Sănătate este abilitată să încheie, în anul 2017, contracte în suma respectivă.

Care ar fi condițiile în care s-ar putea iniția un contract cost-volum rezultat?

La cost-volum, plata se face la fel ca la celelalte medicamente. Nu urmăresc să obțin un rezultat. Pacientul primește medicamentul, farmacia îl eliberează, depune documentația la Casă în vederea decontării, se respectă termenele legale în vigoare, respectiv în maximum 90 de zile face decontarea. Pentru un cost-volum rezultat, mă aștept să obțin un rezultat de la pacientul respectiv și voi plăti numai pentru acei pacienți care au rezultat medical. Așa cum este cazul hepatitei, de exemplu. Sunt anumite criterii pe care trebuie să le îndeplinească un medicament ca să poată să intre într-un contract de cost-volum rezultat. Trebuie să aibă o durată limitată de tratament pentru care se poate stabili o țintă terapeutică clară, adică să nu fie un medicament care se administrează cronic, pe termen foarte lung, și trebuie să existe criterii obiective, clare, măsurabile pentru fiecare pacient individual, cum ar fi un parametru paraclinic pe care-l urmăresc la inițierea tratamentului, la sfârșitul tratamentului sau după o anumită perioadă de la tratament și care îmi identifică mie că acel pacient a avut un rezultat ca urmare a tratamentului pe care l-a făcut. Cum este cazul hepatitei: durata tratamentului este de 12 sau 24 de săptămâni, iar parametrul paraclinic care ne evaluează rezultatul este viremia de la inițierea tratamentului, viremia de la sfârșitul tratamentului și viremia la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului. Doar pentru pacienții cu rezultat medical se plătește, din bugetul fondului, tratamentul. Pentru cei fără rezultat medical, statul nu acoperă cheltuielile, rămâne în sarcina deținătorului de autorizație de punere pe piață.

Până când se așteaptă rezultatele, cine plătește tratamentul?

Cheltuielile stau în stand-by până la evaluarea rezultatului medical. Nu se suportă nimic din partea statului. Farmacia eliberează medicamentele, depune la CNAS documentația, dar fără factură, urmând a factura numai în momentul în care i se comunică faptul că 10 rețete din 20 pe care le-a eliberat pot fi facturate pentru că vor fi plătite, întrucât au rezultat medical. Celelalte zece nu au rezultat, deci deținătorul, prin mecanismul pe care el și l-a identificat, va suporta costul acelor medicamente.

Este un sistem care pare convenabil pentru statul român. Sunt și alte afecțiuni pentru care s-ar putea încheia un astfel de contract de tip cost-volum rezultat?

Deocamdată, nu, pentru că trebuie găsit și mecanismul electronic pentru a putea obține acest rezultat. Majoritatea moleculelor care s-au introdus condiționat în listă până acum în baza unor contracte cost-volum sunt molecule oncologice, or, pe oncologie, este destul de greu să spui „am rezultat sau nu am rezultat”. Se poate, nu zic că nu, dar trebuie identificat exact care este molecula, ce aș putea să monitorizez. Dacă este un CT, de exemplu, poate fi discutabil că tumoarea a avut dimensiunea de 2 mm și acum mai are 1 mm, deci sunt niște investigații destul de interpretabile. Plus că durata tratamentului nu este bine definită. La majoritatea oncologicelor, se spune că se administrează până când boala nu mai progresează sau are toxicități inacceptabile, or, care va fi progresia depinde de fiecare pacient. Nu ai de unde să știi cum să măsori, pentru că la un pacient se pot vedea îmbunătățiri după o lună, la alt pacient, după trei ani, deci este greu de cuantificat acest criteriu în funcție de rezultat.

de Roxana Maticiuc