Interviu cu conf. dr. Dan Mihai Teleanu, șef Secție Neurochirurgie 1, Spitalul Universitar de Urgență București (SUUB)

De la finanțare și dotări, până la formarea medicilor și integrarea noilor tehnologii, neurochirurgia românească are nevoie de o viziune coerentă. Conf. dr. Dan Mihai Teleanu explică unde ne aflăm astăzi și ce măsuri ar putea duce la un sistem medical mai performant.

Neurochirurgia este un domeniu care necesită echipamente și resurse extrem de costisitoare. Cum ar trebui gândite politicile și finanțarea pentru ca spitalele universitare să țină pasul cu standardele europene?

Dacă ne comparăm cu ce era acum 20 de ani, putem spune că, în momentul de față, la clinica unde lucrez eu – și, din câte știu, majoritatea clinicilor universitare – dispunem de aparatură de înaltă performanță. Ce înseamnă aparatură de înaltă performanță? De exemplu, neuro-navigația – un dispozitiv care ne ajută să localizăm foarte precis leziunea cerebrală și să știm, intraoperator, exact unde ne aflăm în raport cu zona care trebuie operată. Scopul este să nu lezăm ariile elocvente ale creierului, cum ar fi centrele motrice, ariile vorbirii sau zonele de coordonare, astfel încât pacientul să nu aibă deficite neurologice după operație.

Alte dispozitive importante includ aspiratorul ultrasonic, care fragmentează și absoarbe simultan tumora sau leziunea cerebrală pe care o operăm, facilitând rezecțiile tumorale. Abordul minim invaziv, posibil datorită neuro-navigației, permite craniotomii mai mici, cu recuperare postoperatorie mult mai rapidă și spectaculoasă.

Endoscopia este un alt exemplu. Pentru anumite leziuni, endoscopul permite o intervenție mai sigură și cu recuperare mai rapidă, comparativ cu abordurile clasice. În patologia selară, cum ar fi adenoamele hipofizare, craniofaringioamele sau meningiomele, avem nevoie de instrumentar specializat, inclusiv craniotom cu care noi decupăm osul, cu dispozitive care funcționează ca un fierăstrău electric și freze pentru os. Acestea ne permit să protejăm creierul și să îmbunătățim vizualizarea zonei operate. Neurochirurgia modernă include și neuromonitorizarea. În patologia cranio-cerebrală, de exemplu, stimulăm electrofiziologic anumite arii pentru a evalua funcția neurologică în timp real. Deseori, acești pacienți sunt operați treji, fără durere, pentru a putea comunica și a preveni lezarea unor zone critice. În patologia vertebromedulară – atât cea traumatică, degenerativă cât și cea tumorală – monitorizăm funcția neurologică prin electrozi implantați în zone specifice, astfel încât intervenția să fie cât mai sigură.

Față de acum 20 de ani, când nu aveam aceste instrumente sau eram la început, acum putem spune că, cel puțin în acest spital, ne aliniem la standardele occidentale. Sigur, neurochirurgia este extrem de costisitoare.

Un exemplu este un dispozitiv numit O-ARM, un fel de computer tomograf intraoperator, care ne ajută, în patologia vertebromedulară, de exemplu, să poziționăm șuruburile la pacienții care necesită fixare vertebromedulară cu maximă precizie și riscuri minime. Costul acestui tip de aparatură poate ajunge la sute de mii de euro, iar întreținerea și consumabilele sunt, de asemenea, foarte scumpe.

Ne străduim să ținem pasul atât cu resursele spitalului, cât și prin obținerea de sponsorizări. Anul acesta, am obținut, de exemplu, o sponsorizare de aproximativ 42.000 de euro pentru achiziționarea unui nou craniotom, pe care l-am donat ulterior spitalului. CEC Bank ne-a sprijinit constant în acest sens, anul trecut oferindu-ne o altă sponsorizare pentru achiziții de echipamente. Fără aceste instrumente de înaltă performanță, durata de spitalizare crește, riscurile operatorii sunt mai mari, iar recuperarea pacienților este mai lentă. Sigur, spitalul ne susține, dar este important și ca noi, medicii, să contribuim la dotarea acestuia, pentru a putea oferi îngrijire de cea mai bună calitate. Vreau să subliniez că echipa de la CEC Bank a fost întotdeauna extraordinar de receptivă și implicată.

Există discrepanțe între pacienții din marile centre universitare și cei din spitalele județene. Ce măsuri ar putea reduce această inechitate în accesul la neurochirurgie de înaltă performanță?

Aceasta este o discuție pe care o avem de ani de zile în cadrul Societății Române de Neurochirurgie. Într-adevăr, există o discrepanță semnificativă între centrele universitare și cele județene, atât în ceea ce privește dotarea, cât și pregătirea personalului medical. Degeaba ai un aparat de ultimă generație dacă nu știi să-l folosești corect. Este nevoie, deci, de formare și perfecționare profesională continuă.

Toți colegii care lucrează în spitalele județene și care doresc să practice medicina de înaltă performanță, trebuie să beneficieze nu doar de aparatură corespunzătoare, ci și de training specializat, pentru că astfel noi suntem colmatați de cazuistica venită aici din toată țara.  Altfel, centrele universitare rămân supraaglomerate cu cazuri din întreaga țară. De exemplu, la Spitalul  Universitar de Urgență București, marea majoritate a cazurilor provin de pe axa Craiova–Constanța. Paradoxal, chiar centrul universitar din Craiova se confruntă cu dificultăți majore în domeniul neurochirurgiei. De ce? Nu știu.

Tehnologiile noi – de la robotică la inteligență artificială – schimbă deja modul în care se face neurochirurgia. Care credeți că va fi rolul lor în următorul deceniu și cum ar trebui sistemul de sănătate să se pregătească pentru aceste schimbări?

În ceea ce privește robotica, noi nu deținem un astfel de aparat, un robot în acest spital. Pe de altă parte, eu nu cred că inteligența artificială, cel puțin la nivelul la care este ea în momentul de față, vorbesc de domeniul meu, de domeniul neurochirurgie, poate înlocui medicul. Am un coleg, neurochirurg la Cluj, care a folosit un astfel de device, și mi-a spus că a avut surprize neplăcute, ceea ce arată că tehnologia nu poate funcționa autonom fără supraveghere umană. Repet, nu am experiență personală cu robotica, dar cred feedback-ul lui, fiind un profesionist foarte serios. În prezent, în domeniul nostru, inteligența artificială nu poate depăși judecata și competențele unui neurochirurg în evaluarea și decizia asupra unui caz chirurgical. Ea poate fi un instrument de suport, dar omul rămâne esențial.

Un spital universitar are și misiune de educație, cercetare și formare, nu doar de tratament. Cum vedeți echilibrul între aceste roluri și ce politici ar putea susține mai bine această triplă misiune?

Aici există o mare problemă. În ultimii ani, din păcate, există o tendință, a generației tinere, care evită să aleagă specialități „grele”, cum sunt specialitățile chirurgicale – neurochirurgia, chirurgia cardiacă, chirurgia generală sau chirurgia toracică. Gândiți-vă că acum 30 de ani, când am început rezidențiatul, neurochirurgia avea doar șase locuri pe țară. Se ocupau în primele 100–150 de locuri din examenul de rezidențiat. Acum, locurile disponibile sunt mult mai puține și puțini tineri aleg această specialitate. Această tendință nu este specifică României – se observă și în Franța, Marea Britanie, Germania sau Spania. Specialitățile grele sunt evitate pentru că mulți tineri preferă domenii mai „line” sau care urmează protocoale stricte. Am început și noi protocoale terapeutice. Ok, sunt foarte bune, dar nu poți să fii strict pe un protocol și atunci am ajuns la medicina defensivă, care „taie” orice fel de inițiativă, cu care eu nu sunt de acord.

Materialul uman care vine din spate, din generațiile tinere, este extrem de redus și precar, ceea ce va reprezenta o provocare majoră în viitorul apropiat - cine ne va trata pe noi?

Problema este că unii rezidenți sunt acum admiși în specialități chirurgicale cu note foarte mici la examenul de intrare, ceea ce ridică întrebarea: v-ați trata la un doctor cu nota 6,5 sau ați prefera un medic cu nota 9 sau 10? Din păcate, tinerii aleg mai degrabă specialități ușoare, precum balneologie, fizioterapie sau dermatologie, care nu implică riscuri mari pentru pacient. Repet, este o tendință prezentă peste tot în Europa.

Din perspectiva unui medic neurochirurg, care ar fi primele trei schimbări de politici sau măsuri concrete care ar putea îmbunătăți sistemul de sănătate în România?

Este greu de spus, dar, din perspectiva mea, primul lucru esențial este finanțarea corectă a cazurilor. Avem coduri care codifică fiecare caz, dar suma primită de spital este mult mai mică decât costurile reale ale tratamentului. Această subfinanțare afectează atât dotarea secțiilor cu aparatură de înaltă performanță, cât și posibilitatea de a forma și educa medicii.

De exemplu, săptămâna aceasta particip la Congresul Societățiilor Europene de Neurochirurgie, la Viena, cu o taxă de participare de aproximativ 1.200 de euro, un eveniment destinată în special tinerilor medici. Da, noi ne ducem acolo ca speakeri, împărtășim fiecare experiența pe care o are pe anumit tip de patologie, dar beneficiarii sunt tinerii. Câți dintre aceștia își permit să plătească doar această taxă de participare, nu mai vorbim de cazare, de transport și așa mai departe. Spitalele, în opinia mea, în prezent, nu pot susține astfel de cheltuieli.

Al doilea aspect ar fi introducerea asigurărilor opționale, complementare,  pe lângă cele de bază. Aceasta ar permite pacienților să beneficieze de acces la spitale private sau de stat cu servicii suplimentare, fără a afecta pachetul de bază care deserveste pe toți pacienții. Astfel, cine dorește poate plăti mai mult pentru servicii extinse, completând sistemul public de sănătate.

Al treilea aspect este organizarea unor centre pe niveluri de competență și dotare. Cum spuneam, nu este normal ca pacienți de la Craiova să vină la București sau la Timișoara pentru cazuri care ar putea fi rezolvate în centre județene bine dotate. Centrele trebuie să fie structurate astfel încât spitalele județene să poată gestiona patologia de urgență și cazurile obișnuite, iar cazurile complexe să fie direcționate spre centrele universitare. Bineînțeles, personalul trebuie să fie instruit corespunzător pentru a gestiona aceste cazuri în mod eficient. Să zicem, sunt Spitalul Județean Târgoviște, am ca dotare asta, asta și asta. Bun, atunci fac tot ce înseamnă patologie traumatică, e patologie de urgență, apoi, dacă am dotare corespunzătoare, merg mai departe și fac și patologia respectivă și așa mai departe. Sigur, personalul respectiv trebuie să fie instruit, să știe să facă treaba în cauză. Spre exemplu, Ploiești este un centru județean de la care, acum 20 de ani, veneau foarte mulți pacienți la noi,  acum nu mai vin, pentru că își fac treaba foarte bine colegii de acolo. Pe de altă parte, sunt centre care au neurochirurgie dar care nu fac ce trebuie sau fac foarte puțin, și astfel noi suntem tot timpul colmatați. Suntem supraaglomerați cu pacienți care necesită intervenții complexe și terapie intensivă, iar lista de așteptare poate ajunge la două luni. Unele cazuri nu pot aștepta și devin urgențe oricând, și nu ai loc să îl tratezi, nu ai posibilitatea fizică. O altă problemă majoră cu care noi, ca specialitate, ne confruntăm este următoarea: pentru pacienții pe care îi rezolvăm și care sunt sau rămân cu sechele și care necesită reabilitare și recuperare, nu ai unde să-i plasezi!  Lipsa de locuri în centre de reabilitare și de îngrijiri paliative afectează recuperarea pacienților. Sunt foarte puține astfel de centre, iar pacienții cu tumori maligne în stadii avansate sau cu sechele severe rămân în spitale, ocupând paturi necesare altor pacienți care ar putea beneficia de tratamente chirurgicale complexe.

Acestea ar fi, în concluzie, doar câteva aspecte - finanțare adecvată, asigurări complementare și organizarea centrelor pe niveluri de competență, pentru a eficientiza accesul pacienților și a îmbunătăți calitatea actului medical.

Bogdan Guță