Interviu cu conf. univ. dr. Lucia Mazur-Nicorici, doctor abilitat în medicină, Disciplina Cardiologie, Departamentul Medicină Internă USMF „N. Testemițanu”
La nivel mondial, prevalența hiperuricemiei a crescut substanțial în ultimele decenii. Creșterea progresivă a nivelurilor serice de acid uric poate fi legată de prevalența în creștere a excesului de greutate și obezitate, precum și de creșterea consumului de zahăr – băuturi îndulcite, alimente bogate în purine și alcool. În ultimele decenii s-a reevaluat relația dintre nivelurile crescute ale uraților plasmatici și riscul crescut de hipertensiune arterială, alți factori de risc cardiovascular și boli renale. În cele ce urmează, conf. univ. dr. Lucia Mazur-Nicorici elucidează relația dintre acidul uric și maladiile cardiovasculare, dar și managementul pacientului cu hiperuricemie.
Cu ce este asociat un nivel mare de acid uric?
Nivelul crescut al acidului uric este asociat cu guta sau artrita gutoasă. O altă cauză a hiperuricemiei este rata crescută a cancerului sau tratamentelor efectuate pentru a stopa evoluția lui. Acest lucru poate conduce la o acumulare de acid uric.
Printre factorii care pot cauza hiperuricemie sunt: medicamentele diuretice, consumul excesiv de alcool, genetica, hipotiroidismul, imunosupresoarele– medicamentele care suprimă sistemul imunitar, niacina sau vitamina B12, warfarina, obezitatea, psoriazisul, insuficiența renală, sindromul de liză tumorală.
Mai este posibil ca o persoană să aibă prea puțin acid uric în sânge, care este un simptom al unei patologii hepatice sau renale. De asemenea, nivelul scăzut al acidului uric este un simptom al sindromului Fanconi, dar și un factor protector pentru bolile cerebrovasculare.
Care sunt valorile normale ale acidului uric în sânge?
Aproximativ 1 din 5 persoane are un nivel excedent al acidului uric. Cu toate acestea, dintre ele nu toate dezvoltă gută sau nefrolitiază renală sau boală cardiovasculară. Potrivit Kapetanovic și coautorilor, rezultatele studiului atestă că 1.275 de participanți – sau 3,8% – au dezvoltat gută pe o perioadă de urmărire medie de 28,2 ani. Printre participanții cu hiperuricemie, 14,7% dintre bărbați și 19,5% dintre femei au dezvoltat în cele din urmă gută. În comparație cu participanții cu cel mai scăzut nivel de acid uric seric, datele statistice ajustate la vârstă în rândul bărbaților au crescut de la 2,7 la 6,4, iar la femei de la 4,4 la 13,1, pe măsură ce nivelurile inițiale ale acidului uric au crescut. Această constatare a inclus o interacțiune semnificativă din punct de vedere statistic. În plus, IMC, trigliceridele și comportamentul riscului de alcoolism masculin au fost puternic asociate cu uratul seric la începutul studiului printre bărbați și femei.
La femei, valorile normale ale acidului sunt: 2,4-6,0 mg/dl
La bărbați, valorile normale ale acidului sunt: 3,4-7,0 mg/dl
La copii, valorile normale ale acidului sunt: 2,0-5,5 mg/dl
Poate fi considerat acidul uric un marker de prognostic pentru afecțiunile cardiovasculare?
Creșterea nivelurilor de acid uric seric este comună la pacienții cu hipertensiune arterială, rezistență la insulină, obezitate și boli cardiovasculare. Mai mult decât atât, acidul uric ca factor de risc cardiovascular a fost abordat în numeroase studii prospective și de cohortă.
Studiile epidemiologice au arătat ca acidul uric în concentrații ridicate prezice dezvoltarea de afecțiuni renale cronice, accidente vasculare cerebrale, iar o recentă metaanaliză a raportat că acidul uric este asociat cu prezența hipertensiunii arteriale, diabet și sindrom metabolic. Relația dintre boala coronariană și acidul uric rămâne totuși controversată, iar la pacienții cu insuficiență cardiacă s-a confirmat că nivelurile crescute de acid uric prezic o creștere a morbidității și mortalității.
Există o relație între nivelul crescut al acidului uric și hipertensiunea arterială?
Legătura dintre acidul uric și hipertensiunea arterială a fost inițial descrisă la începutul anilor ’60, atunci când studiile prospective au arătat că 26% dintre pacienții hipertensivi netratați, cu funcție renală normală, au prezentat niveluri plasmatice crescute de acid uric. Acest procent a crescut la 58% la cei cărora li s-au administrat medicamente antihipertensive. De asemenea, a fost înregistrat în special la cei care utilizau diuretice (70%). Nivelurile crescute de acid uric la toți pacienții, atât normotensivi, cât și hipertensivi, au fost legate de deteriorarea vasculară a rinichilor, de obicei, din cauza aterosclerozei. Pe de altă parte, există o susținere din ce în ce mai mare a ideii că hiperuricemia, cel puțin la anumite populații, stimulează apariția hipertensiunii arteriale prin generarea unei cascade inflamatorii, în care apare disfuncția endotelială, proliferarea musculaturii netede și dezvoltarea arteriosclerozei renale aferente.
Experiența acumulată a demonstrat că HTA este una dintre afecțiunile cel mai des întâlnite la persoanele cu gută, afectând până la 74% din pacienții cu artropatie gutoasă, potrivit celor mai recente estimări ale National HealthandNutritionExaminationSurvey (2017). În plus, nivelurile excedente ale TA sunt independent asociate cu guta, ca urmare a fluxului sanguin renal redus și a rezistenței sistemice vasculare renale crescute, alături de scăderea excreției renale de urați.
Pe cine, când și cum tratăm în caz de hiperuricemie?
Tratamentul farmacologic pentru hiperuricemie asimptomatică implică un anumit risc, nu este considerat benefic sau rentabil și, în general, nu este recomandat. Cu toate acestea, acești pacienți pot fi sfătuiți cu privire la schimbările de stil de viață, modificările în dietă, reducerea aportului de alcool și exercițiu, care poate scădea nivelul de acid uric. Excepția este într-un cadru oncologic, în care pacienții care primesc tratament citologic pot primi profilaxie împotriva nefropatiei acute a acidului uric.
Scenariile clinice în care hiperuricemia poate fi simptomatică sunt guta, calculii de acid uric sau nefropatia acidului uric. Allopurinolul este agentul antihiperuricemic utilizat pe scară largă. Metabolitul major al allopurinolului este oxipurinolul și atât allopurinolul, cât și oxipurinolul sunt inhibitori competitivi ai enzimei xantina oxidazei. Candidații ideali pentru tratamentul cu allopurinol sunt pacienții cu insuficiență renală, nefrolitiază sau gută tophacee și pacienții cu risc de apariție a nefropatiei acidului uric.
Deși allopurinolul poate fi utilizat în aproape orice stare hiperuricemică, condițiile menționate mai sus sunt indicații mai specifice pentru utilizarea allopurinolului. Doza obișnuită de întreținere pentru adulți este de 200-300 mg/d. Durata lungă de înjumătățire a oxipurinolului face posibilă administrarea unei doze zilnice. Foarte important, ajustați doza la persoanele cu insuficiență renală cronică, deoarece se observă o incidență mai mare a efectelor adverse dacă doza nu este ajustată, sau urmați următoarea recomandare a EULAR –febuxostatul.
Care sunt concluziile practice cu privire la efectele cardio-renalealeaciduluiuric?
Anumite medicamente antihipertensive ar putea duce la o scădere a incidenței de gută la pacienții hipertensivi care prezintă risc crescut de a dezvolta guta.
Medicamentele antihipertensive pot, totuși, influența dezvoltarea episoadelor acute de gută la pacienții hipertensivi, losartanul și blocantele canalelor de calciu având cel mai mare efect de scădere a tensiunii arteriale datorită proprietăților lor uricozurice.
Tratamentul cu inhibitorii xantin oxidază poate fi foarte eficient în scăderea acidului uric intracelular, deoarece aceștia vor bloca producția intracelulară, precum și scăderea lor extracelulară. Evidențele actuale atestă că utilizarea de allopurinol poate influența benefic decurgerea afecțiunilor cardiovasculare.
Dovezile cu privire la relația dintre concentrațiile serice ridicate de acid uric și hipertensiune și alți factori de risc cardiovascular s-au extins. În plus, datele recente sugerează, de asemenea, că hiperuricemia ar putea crește riscul de a dezvolta boli renale și cardiovasculare. Studii suplimentare sunt necesare pentru a evalua rolul exact al reducerii acidului uric în cazul unor evenimente cardio-renale.
de Inga Pasecinic
