Accesul inegal la servicii de recuperare, deficitul de fizioterapeuți și lipsa integrării timpurii în traseul pacientului rămân provocări majore ale sistemului de sănătate. Fizioterapeutul doctorand Ciprian Gospodin explică unde se blochează sistemul și ce reforme ar putea aduce un impact real asupra pacienților.
Cum evaluați accesul pacienților la servicii de recuperare și unde apar cele mai mari inegalități (urban–rural, costuri, capacitate)?
Accesul la recuperare în România rămâne profund inegal și fragmentat. Spun acest lucru din experiența directă din teren, pentru că discut constant cu fizioterapeutii din toată țara prin intermediul Academei Step by Step Education, grație cursurilor noastre, și constat că aceeași frază se repetă tot timpul: „La noi în zonă cerere este, dar nu avem suficientă infrastructură și nu suntem suficienți ca număr”.
În orașele mari există centre moderne, echipe interdisciplinare și acces mai rapid la evaluare și tratament. În zonele rurale și în multe orașe mici, însă, pacienții nu au nici fizioterapeut, nici infrastructură minimă de recuperare, ceea ce îi obligă să parcurgă distanțe mari sau, și mai grav, să renunțe la tratament.
Dacă vorbim de pacienții pe care îi văd în clinică și la cei cu care interacționez indirect prin cursanții mei, tabloul este clar: accesul există, dar este profund inegal! Mai mult decât atât. În marile orașe, pacientul are teoretic de unde alege: cabinete moderne, clinici, spitale, furnizori în contract cu CNAS, plus sector privat. În rural și orașele mici, foarte mulți pacienți nu au fizioterapeut în localitate, nu au centru de recuperare și ajung să facă sute de kilometri pentru 30 – 40 de minute de terapie. Mulți renunță. Numărul de furnizori în contract cu casele de asigurări nu acoperă realitatea: bolile asociate îmbătrânirii, afecțiunile musculoscheletale, bolile cardiovasculare sau efectele post-COVID generează cerere mult mai mare decât oferta disponibilă.
Chiar dacă legislația permite un număr limitat de zile de proceduri de recuperare/an, în funcție de diagnostic, în realitate mulți pacienți nu ajung să beneficieze de tot acest volum din cauza lipsei de locuri. Ceea ce înseamnă costuri directe pentru pacient: când capacitatea decontată este depășită, acesta este împins spre mediul privat, unde costurile sunt integral suportate din buzunarul său.
Pentru pacienții cu afecțiuni cronice, de exemplu post-AVC, boală Parkinson, artrită reumatoidă, nevoia este de recuperare de lungă durată, iar actualul model de finanțare, decontat de casa de sănătate nu acoperă continuitatea, ceea ce creează o inechitate clară între cei care își permit și cei care renunță. În România, accesul la recuperare depinde încă prea mult de codul poștal și de portofel, nu de nevoia medicală. Acesta este un punct pe care toate politicile publice viitoare trebuie să îl corecteze.
Cât de pregătit este sistemul în ceea ce privește resursele umane în fizioterapie — formare, număr de specialiști, retenție?
Ca formator angrenat în educația medicală continuă, în cadrul Step by Step Education, văd de aproape potențialul enorm al noii generații de fizioterapeuți – curioși, conectați la literatura de specialitate, interesați de tehnologie și de abordări moderne. Problema nu este doar „cât de bine îi formăm”, ci ce se întâmplă cu ei după. Din perspectiva resurselor umane, România se află într-o situație paradoxală: avem o profesie reglementată, avem Colegiul Fizioterapeuților din Romania, integrată în structurile World Physiotherapy, dar încă subdimensionată față de nevoile reale.
Conform celui mai recent raport World Physiotherapy, România are aproximativ 3-4 fizioterapeuți la 10.000 de locuitori, în timp ce media Europei este de 13,5 la 10.000 de locuitori. Asta înseamnă că, raportat la populație, avem de aproximativ trei ori mai puțini fizioterapeuți decât media europeană.
La nivel de formare există progrese: programe de licență, master și educație medicală continuă pentru fizioterapeuți. Totuși, lipsa unei curricule comune rămâne o problemă – în prezent, mai multe programe diferite formează aceiași specialiști, dar ar trebui să ne aliniem la curricula comună europeană. În plus, sistemul public nu reușește încă să atragă și să păstreze specialiștii buni. Migrația este semnificativă, iar posturile în spitale sunt adesea mult sub necesar. Lipsa unor trasee de carieră clare — fizioterapeut generalist, fizioterapeut specialist, fizioterapeut avansat — reduce atractivitatea profesiei în sectorul public. Lipsa unei culturi a echipei interdisciplinare: fizioterapeutul nu este întotdeauna integrat la „masa” deciziei clinice: comisii, boarduri multidisciplinare, ceea ce limitează impactul și atractivitatea profesiei.
Pentru a spune că sistemul este „pregătit”, ar fi nevoie de: planificare strategică a resursei umane, corelată cu Strategia Națională de Sănătate, care deja recunoaște importanța fizioterapiei, dar trebuie operaționalizată prin cifre clare de personal și un calendar de creștere etapizată. De asemenea, avem nevoie de definirea unor competențe avansate în domenii ca musculoscheletal, neuro, cardio-pulmonar, oncologic, pediatrie, corelate cu legislația din România și, mai avem nevoie, de echipe interdisciplinare în care fizioterapeutul este parte din decizia clinică, nu doar executant de proceduri. Atunci vom putea vorbi despre un sistem matur.
Ce modificări ar fi necesare pentru a integra fizioterapia în traseul pacientului încă din fazele incipiente ale afecțiunilor, nu doar post-operator?
Astăzi, fizioterapia este percepută în multe trasee clinice drept „ceva ce facem după ce se termină medicina”, adică post-operator sau după ce episodul acut s-a încheiat. E o viziune depășită, care nu reflectă ceea ce știm din literatură și din experiența altor sisteme: reabilitarea trebuie să înceapă precoce și continuu, de la ATI până în comunitate. În plan educațional, prin Step by Step Education, insist mult ca fizioterapeuții să gândească pacientul pe traseu complet (spital – ambulator – comunitate – domiciliu), să comunice cu medicii trimițători, nu doar să „primească biletul de trimitere” și să fie proactivi în propunerea de protocoale interne în clinicile unde lucrează.
Integrarea timpurie nu este un moft academic, ci un instrument foarte eficient de a reduce dizabilitatea și costurile pe termen lung. Introducerea fizioterapiei în protocoalele de îngrijire timpurie: în ortopedie/traumatologie – fizioterapie preoperatorie și mobilizare precoce post-operatorie standardizată. În neurologie – intervenție fizioterapeutică în primele zile după AVC, cu continuitate în ambulatoriu și la domiciliu. În oncologie, cardiologie, pneumologie – programe de reabilitare integrate în traseul de boală, nu opționale „la sfârșit”.
Regândirea accesului direct pentru anumite situații, cum ar fi durerile musculoscheletale nespecifice validate prin ghiduri clinice, ar permite pacientului să consulte direct fizioterapeutul în condiții bine definite, scurtând traseul și reducând presiunea asupra medicinii de familie și a medicilor specialiști.
Digitalizarea și tele-reabilitarea există deja în Europa și în SUA, prin platforme de tele-consult și tele-kinetoterapie integrate cu dosarul electronic al pacientului. Acestea ar permite monitorizarea precoce și continuă, mai ales pentru pacienții din zonele rurale sau cu mobilitate redusă.
Integrarea fizioterapiei din fazele incipiente nu înseamnă doar „mai multe proceduri”, ci o schimbare de paradigmă: de la modelul reactiv (tratăm consecințele) la modelul proactiv (prevenim declinul funcțional). Trebuie schimbată filosofia. Fizioterapia nu este tratament de „final de drum”, ci parte esențială a managementului timpuriu.
Finanțarea este adesea o problemă. Ce schimbare ați considera că ar avea cel mai mare impact asupra accesului și calității serviciilor?
Dacă ar fi să aleg o singură schimbare cu impact major, aceasta ar fi reformarea modului de finanțare a reabilitării – de la plăți fragmentate pe zile/ședințe/ procedură/ la plăți pe episoade de îngrijire și obiective funcționale. Astăzi, finanțarea este bazată pe serii de proceduri specifice, cu un număr limitat de zile pe an și tarife relativ reduse/zi de tratament. În consecință, furnizorii sunt “încurajați” să „bifeze procedure/zile”, nu neapărat să urmărească recuperarea funcțională pe termen lung.
O direcție de reformă ar include:
- Tarife mai realiste și stimulente pentru complexitate: creșterea graduală a tarifelor pentru reabilitarea complexă (post-AVC, post-operator oncologic, reabilitare cardiorespiratorie), unde câștigul de independență al pacientului se traduce direct în economii pentru sistemul social și de pensii.
- Pachete integrate pe episoade de îngrijire: de exemplu, „episod de reabilitare post-AVC în primele 6 luni”, care să cuprindă spitalizare de fază acută + reabilitare timpurie + continuare în ambulatoriu și comunitate, finanțate unitar.
- Pachete integrate în traseele de boală (ortopedic, neurologic, oncologic, cardio-respirator).
O astfel de finanțare creează predictibilitate, permite dezvoltarea centrelor moderne și, mai ales, pune pacientul în centrul serviciului, nu procedura. La Step by Step Education, pregătim fizioterapeuții să gândească în termeni de obiective funcționale, nu doar „10 ședințe X”. Dacă mecanismele de finanțare ar urma aceeași logică, am avea o aliniere perfectă între ce învățăm la curs și cum se lucrează în sistem.
Dacă ați putea propune trei măsuri de politici publice care ar moderniza domeniul recuperării medicale în România, care ar fi acestea?
Aș propune trei măsuri simple în formulare, dar ambițioase în implementare:
- Plan național pentru integrarea fizioterapiei. Integrarea fizioterapiei în traseul pacientului, inclusă în Strategia Națională de Sănătate 2025–2030, cu ținte clare: creșterea numărului de fizioterapeuți/10.000 de locuitori până la media europeană, reducerea inegalităților urban–rural și standarde naționale de calitate pentru principalele trasee de reabilitare (neurologic, musculoscheletal, cardiorespirator, oncologic, pediatric, geriatric).
- Dezvoltarea competențelor avansate și a rolurilor extinse ale fizioterapeuților. Implementarea și extinderea atestatelor clinice recunoscute oficial de Ministerul Sănătății, crearea de posturi în spitale și ambulatorii cu responsabilități în coordonarea traseelor de reabilitare, și includerea fizioterapeuților în comisii multidisciplinare și elaborarea protocoalelor și ghidurilor la nivel național.
- Investiții strategice în infrastructură și digitalizare. Dezvoltarea rețelei de centre comunitare de reabilitare, inclusiv prin parteneriate public–privat, finanțare dedicată și prioritate pentru județele cu decalaje mari; introducerea și decontarea tele-reabilitării și monitorizării digitale a progresului funcțional; stimularea utilizării tehnologiilor moderne (realitate virtuală, sisteme robotizate, platforme de exercițiu asistat), unde există dovezi științifice de eficiență.
Dacă aș adăuga un mesaj transversal, ar fi acesta: fizioterapia nu este un lux,este o necessitate si o investiție. Cu cât integrăm fizioterapia mai devreme în traseul pacientului și o finanțăm coerent, cu atât vom reduce povara dizabilității, costurile de îngrijire pe termen lung și vom recâștiga oameni activi în familie, în comunitate și pe piața muncii. Dacă vrem cu adevărat să modernizăm fizioterapia în România, trebuie să facem trei lucruri în paralel: să formăm oamenii bine, să îi păstrăm în sistem și să le dăm cadrul în care să-și pună cunoștințele în valoare.
Bogdan Guță
