Prof. dr. Florentin Vreju, șef Clinică Reumatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, are o experiență bogată în tratarea pacienților cu afecțiuni reumatice, recunoscută atât la nivel național, cât și internațional. Pe 4 mai, în ziua în care, la nivel mondial se sărbătorește Ziua Internațională a Spondiloartritei Axiale, specialistul prezintă provocările cu care se confruntă în managementul pacienților care suferă de această boală, beneficiile aduse de diagnosticarea precoce, precum și accesul la terapiile inovative.

Ce este spondiloartrita axială și care sunt principalele aspecte ce considerați că trebuie cunoscute de cei ce suferă de această afecțiune?

Spondiloartrita axială reprezintă afecțiunea de referință din grupul spondiloartritelor, un grup de boli cu multiple caracteristici comune, între care merită să menționăm inflamația entezeală ca mecanism de bază, în prezența antigenului HLA-B27, și afectarea predominant la nivel axial. Spondiloartrita axială poate fi definită ca un continuum, evoluția către forma radiografică fiind dependentă de multipli factori.

Spondiloartrita axială afectează în principal coloana vertebrală și articulațiile sacroiliace, articulații localizate între partea inferioară a coloanei vertebrale și pelvis. Această afecțiune este caracterizată prin inflamație care poate cauza durere semnificativă, impotență funcțională importantă și, în timp, poate duce la anchiloză.

Principalele aspecte importante pentru persoanele care suferă de această condiție includ:

1. Mecanismul central este reprezentat de inflamația de la nivelul entezelor, definite ca inserții ale tendoanelor, ligamentelor, capsulelor articulare pe os. De asemenea, termenul de enteză poate fi extins și pentru diferite zone de trecere de la un țesut la altul, precum în zonele de suprasolicitare mecanică de-a lungul tendoanelor, la trecerea prin tuneluri fibroase sau scripeți (enteze funcționale).
2. Simptomatologia include durere și rigiditate, cel mai frecvent în zona sacroiliacă și lombară, care se agravează în repaus, dar se poate ameliora cu activitatea fizică. Oboseala persistentă este o acuză comună. De menționat, ca și manifestare extrascheletală, pacienții cu spondiloartrite pot asocia leziuni cutanate (psoriazis) și modificări inflamatorii la nivel ocular (uveită), respectiv la nivel intestinal (boala inflamatorie intestinală).
3. Diagnosticul impune o anamneză detaliată, un examen clinic complex care să permită identificarea criteriilor clinice, dar și explorări de laborator pentru evaluarea markerilor inflamației sau a prezenței antigenului HLA-B27 și explorări imagistice moderne.

Radiografia convențională are o accesibilitate largă și este o explorare fără costuri crescute, însă permite identificarea tardivă a modificărilor structurale, de tipul sindesmofitelor, punților intervertebrale, sau sacroiliită avansată. În plus, această metodă imagistică nu permite evaluarea modificărilor acute, de tip inflamator și nici a modificărilor de la nivelul tendoanelor.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și ecografia musculoscheletală joacă un rol esențial în diagnosticul și monitorizarea spondiloartritei axiale, fiind metode neinvazive ce oferă atât detalii structurale, cât și de tip inflamator. IRM permite diagnosticul precoce al sacroiliitei, prin identificarea edemului osos la nivel sacroiliac, dar și monitorizarea răspunsului la tratament. Evaluarea IRM a coloanei vertebrale poate oferi informații referitoare la modificările inflamatorii la nivelul inserțiilor ligamentelor longitudinale la nivel vertebral. Pe de altă parte, un avantaj major al ecografiei este capacitatea de a efectua examinări în timp real, ceea ce permite evaluarea funcției articulare și a mobilității tendoanelor.  Atât IRM, cât și ecografia, fiind neinvazive, pot fi folosite repetitiv pentru a monitoriza progresul bolii și răspunsul la tratament, oferind o imagine vizuală a reducerii inflamației. Evaluarea imagistică periodică este esențială pentru ajustarea tratamentului în timp real și pentru asigurarea celui mai eficient regim terapeutic.

1. Tratamentul spondiloartritei implică, în cazul diagnosticului de certitudine, utilizarea medicației antiinflamatorie non-steroidiene (AINS) ca prima linie de tratament, pentru a controla durerea și inflamația. În cazul menținerii inflamației, demonstrate prin prezența markerilor biologici (viteza de sedimentare a hematiilor – VSH si proteina C reactivă - CRP) la valori crescute, sau prin prezența modificărilor imagistice sugestive (edem osos – vizibil IRM sau entezită – vizibilă ecografic sau IRM), în ciuda utilizării AINS, se poate iniția terapia biologică (terapii anti-TNF alfa, anti IL-17) sau terapia remisivă sintetică țintită (inhibitorii de JAK). Terapia anti-TNF alfa include agenți precum infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab pegol, golimumab, în timp ce reprezentanții pentru blocanții de IL-17, rambursați la momentul actual, sunt secukinumab și ixekizumab.
2. Kinetoterapia în regim individualizat, ce implică un program regulat de exerciții, inclusiv de întindere și fortificare, poate ajuta la menținerea mobilității și la reducerea simptomatologiei.
3. Monitorizarea regulată și evaluarea progresiei bolii sunt extrem de importante pentru ajustarea tratamentului în timp util.
4. Abordarea multidisciplinară este esențială, implicând colaborarea medicilor reumatologi cu fizioterapeuți și, dacă există manifestări extramusculoscheletale, cu oftalmologi sau gastroenterologi.

Pentru cei afectați, este crucial să se înțeleagă natura cronică a bolii și importanța aderenței la tratament și la recomandările terapeutice pentru a menține o calitate a vieții cât mai bună. Este de asemenea important ca pacientul să fie informat despre posibilele complicații pe termen lung, cum ar fi anchilozele, afectarea oculară sau intestinală.

Care sunt principalele beneficii aduse de diagnosticarea precoce și accesul la terapii inovative care să vină în suportul pacienților dumneavosatră, de exemplu încetinirea progresiei, calitatea vieții pacientului și cum se modifică aceasta?

Diagnosticul precoce și accesul la terapiile inovative sunt esențiale în managementul spondiloartritei axiale, aducând beneficii semnificative pacienților. Iată câteva dintre cele mai importante aspecte:

• Încetinirea progresiei bolii:

Apariția anchilozelor se produce secundar leziunilor la nivel entezeal, cu o reparare a acestora cu un țesut mai puțin elastic și osificare. Diagnosticul precoce permite începerea tratamentului în stadiile incipiente ale bolii, ceea ce poate reduce semnificativ inflamația și poate încetini progresia. Acest lucru este crucial pentru a preveni sau întârzia complicațiile severe, cum ar fi punțile intervertebrale, cu limitarea marcată a mobilității și impact sever asupra calității vieții.

• Ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții:

Utilizarea terapiilor moderne, precum inhibitorii TNF alfa a blocanților IL-17 sau a terapiilor remisive țintite, poate reduce semnificativ durerea și redoarea, contribuind la o mai bună calitate a vieții și permițând pacienților să participe la activitățile zilnice cu mai puține restricții.

• Reducerea riscului de complicații asociate:

Terapia biologică, respectiv cea remisivă țintită, pot controla eficient nu doar simptomatologia musculoscheletală, ci și alte manifestări sistemice precum uveita, boala inflamatorie intestinală, sau leziunile psoriazice. Această gestionare a aspectelor sistemice ale bolii reduce riscul de complicații pe termen lung.

• Personalizarea tratamentului:

Diagnosticul precoce, împreună cu o mai bună înțelegere a tipului de afectare și a mecanismelor moleculare ale bolii, permit o personalizare a tratamentului. Aceasta înseamnă că tratamentele pot fi ajustate pentru a se potrivi nevoilor specifice ale fiecărui pacient, crescând astfel șansele de succes și minimizând efectele secundare. Astfel, un pacient cu spondiloartrită axială și uveită, sau cu boală inflamatorie intestinală (BII), poate beneficia mai mult de un inhibitor de TNF alfa (excepție etanercept in BII), în timp ce afectarea entezeală răspunde semnificativ la inhibitorii IL-17, anti TNF alfa sau JAK.

• Menținerea independenței și a mobilității:

Prin controlul eficient al inflamației și durerii, exerciții fizice și fizioterapie, pacienții pot menține o mai bună funcție fizică și independență. De asemenea, un diagnostic precoce și un tratament optim pot reduce impactul economic și social al bolii, atât direct, prin reducerea costurilor legate de îngrijirea medicală pe termen lung, cât și indirect, prin reducerea timpului incapacității de muncă și menținerea productivității. Aceasta are un impact pozitiv nu doar la nivel individual, ci și pentru sistemele de sănătate. Astfel, diagnosticarea precoce și accesul la terapii inovative sunt cruciale pentru gestionarea eficientă a spondiloartritei axiale, oferind pacienților șansa de a duce o viață activă și sănătoasă cu un control optim al bolii.

Dacă ar fi să discutăm de cele mai importante provocări pe care le aveți în managementul pacienților cu această afecțiune, care ar fi primele trei care ar merita menționate?

Managementul pacienților cu spondiloartrită axială implică diverse provocări, dintre care trei se disting ca fiind semnificative:

• Diagnosticul precoce:

Una dintre cele mai mari provocări este identificarea timpurie a bolii. Simptomele spondiloartritei axiale, cum ar fi durerea lombară de tip inflamator și rigiditatea, sunt adesea confundate cu alte tipuri de dureri, ceea ce poate întârzia diagnosticul corect. În plus, modificările radiografice pot să nu fie vizibile în stadiile inițiale ale bolii, accesibilitatea încă redusă la metode imagistice precum IRM sau ecografia musculoscheletală complicând procesul de diagnosticare.

• Adaptarea tratamentului la nevoile individuale:

O altă provocare majoră este personalizarea tratamentului pentru fiecare pacient în parte. Răspunsul la tratament variază semnificativ între pacienți, iar prezența anumitor comorbidități limitează opțiunile disponibile. Selectarea celei mai eficiente și tolerabile terapii necesită o evaluare atentă și ajustări frecvente pentru a găsi combinația optimă.

• Managementul pe termen lung și comorbiditățile:

Spondiloartrita axială este o boală cronică ce necesită management pe termen lung. Monitorizarea continuă a stării pacientului și ajustarea tratamentelor sunt esențiale pentru controlul eficient al bolii. Asigurarea unei abordări integrate, care să adreseze toate aspectele sănătății pacientului, este vitală, dar poate fi dificilă.

Aceste provocări subliniază importanța unei abordări coordonate și multidisciplinare în îngrijirea pacienților cu spondiloartrită axială, implicând colaborarea strânsă între reumatologi, medici de familie, specialiști în imagistică, recuperare medicală, oftalmologi și alți specialiști de sănătate. Optimizarea continuă a strategiilor de diagnostic și tratament este crucială pentru îmbunătățirea prognosticului și a calității vieții pacienților.

Care sunt principalele strategii și abordări ce trebuie realizate pentru a putea discuta de îmbunătățirea calității vieții persoanelor cu spondilartrită axială ?

Îmbunătățirea calității vieții persoanelor cu spondiloartrită axială implică o abordare holistică și multifactorială, ce include strategii medicale, psihologice și de lifestyle. Iată câteva dintre cele mai eficiente strategii și abordări:

1. Optimizarea tratamentului farmacologic implică utilizarea AINS pentru controlul durerii și inflamației, dar și a terapii biologice, respectiv țintite pentru pacienții care nu răspund la tratamentele standard, ținând cont de comorbiditățile prezente.
2. Exercițiile fizice și reabilitarea - atât implementarea unui program de exerciții adaptat, conceput pentru a îmbunătăți flexibilitatea și forța musculară, precum și pentru a menține mobilitatea, cât și terapii fizice pentru ameliorarea simptomatologiei. Hidroterapia poate fi mai puțin solicitantă și poate aduce beneficii importante.
3. Managementul psihosocial este esențial, pacienții având un beneficiu major în urma consilierii sau terapiilor comportamentale cognitive pentru a gestiona stresul, anxietatea și depresia asociate cu managementul unei boli cronice. De asemenea, participarea la grupuri de suport pentru a împărtăși experiențe și strategii de coping cu alți pacienți care se confruntă cu probleme similare sunt importante.
4. Educația și informarea atât a pacienților, cât și a familiilor acestora despre natura bolii, tratamente și modificările de stil de viață recomandate, alături de instruirea pacienților despre importanța monitorizării regulate și a ajustărilor proactive ale tratamentului pentru a preveni agravarea stării, pot influența pozitiv aderența la tratament și ameliorarea calității vieții. Cu cât pacienții înțeleg mai bine boala, cu atât vor putea lua decizii informate și se vor simți mai în control.

Prin implementarea acestor strategii, se poate obține o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pentru pacienții cu spondiloartrită axială, minimizând impactul bolii asupra funcționalității zilnice și îmbunătățind sănătatea generală și bunăstarea psihologică.

Astăzi, 4 mai, în ziua în care marcăm Ziua Internațională a Spondiloatritei Axiale, ce mesaj doriți să transmiteți celor impactați de această afecțiune?

În această Zi Internațională a Spondiloartritei Axiale este esențial să recunoaștem și să adresăm provocările pe care această boală le aduce în viețile celor afectați. Aș dori să transmit următorul mesaj tuturor celor impactați de spondiloartrita axială: "În calitate de comunitate medicală, suntem alături de dumneavoastră, recunoaștem dificultățile pe care le întâmpinați și ne dorim să vă oferim cele mai bune resurse și tratamente disponibile pentru a gestiona boala. Nu sunteți singuri în această luptă. Este important să păstrați o comunicare deschisă cu medicii care vă urmăresc, să vă informați constant și să participați activ la planul vostru de tratament pentru a vă menține sănătatea și calitatea vieții. Profitați de rețelele de suport, fie ele online sau locale, și împărtășiți experiențele și sfaturile voastre, pentru a face față mai bine provocărilor acestei boli. Putem spune că, la momentul actual, reumatologia are parte de o perioadă promițătoare, extraordinară, prin progresul continuu în întelegerea mecanismelor patologice, prin dezvoltarea metodelor imagistice moderne (IRM și ecografia musculoscheletală) și a unor noi terapii țintite. Astăzi, să ne reamintim că fiecare pas făcut spre înțelegerea mai bună și tratamente inovative este un pas spre un viitor mai bun pentru toți cei afectați de spondiloartrita axială. Fiecare voce contează și fiecare experiență aduce lumină. "

Bogdan Guță