Interviu cu prof. dr. Florin Mihălțan, ex-președintele Societății Române de Pneumologie (SRP).
Medicii atrag atenția că peste 50% din pacienții cu BPOC vin la diagnostic în stadii avansate (3-4) sau când au o exacerbare intensă. „La pacientul cu BPOC, severitatea este legată de progresia în vârstă, dar și de prezența comorbidităților (boli cardiovasculare, diabet, osteoporoză, sindroame depresivo-anxioase etc). În plus, BPOC începe să debuteze din ce în ce mai devreme, ceea ce înseamnă că la 45-50 de ani, persoana respectivă ar putea avea nevoie de oxigeno-terapie și de ventilație”, avertizează prof. dr. Florin Mihălțan.
Care ar fi cele mai eficiente intervenții de sănătate publică/legislative pentru eliminarea factorilor de risc?
Sunt câteva pârghii care se pot folosi cu multă eficacitate, pentru că BPOC este ancorat la doi factori de risc majori: tabagism și poluare. Pentru tabagism nu-i niciun secret: sunt cel puțin elemente care pot fi sumate din punctul de vedere al efectelor și al prevenției, care pornesc de la legislație, iar aici trebuie să amintesc că legislația românească antitabac a înghețat în 2016. Este o legislație care trebuie să protejeze tinerii și fumătorii pasivi, care trebuie să treacă la pașii următori făcuți de multe țări din jurul nostru – ceea ce se cheamă pachet generic sau extensia acelor pictoriale de pe pachetele de țigări pe suprafețe mult mai mari. Al doilea pas este legat de profilaxia la debut pentru tineri, iar aceasta se poate face prin acțiuni educative și programe coerente, strategii legate, nu punctiforme. Al treilea lucru este taxarea, care trebuie să fie acoperitoare pentru inflația țării respective, lucru care la noi nu s-a întâmplat – inflația a depășit cu mult taxarea. Nu în ultimul rând, cred că ar fi foarte utile acele studii care să demonstreze că, pentru un stat, costurile prin incapacitate temporară de muncă, prin decese premature sau concedii prelungite depășesc cu mult ceea ce contribuie prin taxe la bugetul statului, la ora actuală, industria tutunului.
Pe partea de poluare sunt pași enormi, sunt multe lucruri care au rămas în urmă. Dacă mă uit doar la neînțelegerile dintre cei care conduc diferite țări industrializate, efectul poluării și efectul de seră sunt interferențe care au deja legătură cu exacerbări în BPOC. Aici trebuie să funcționeze un barometru care să avertizeze bolnavul de BPOC, care are și multe comorbidități, de vârfurile de poluare. Trebuie mesaje adresate în special extremelor de vârstă, deoarece BPOC se regăsește la vârstnici destul de frecvent. Nu în ultimul rând, este nevoie de elemente educaționale pe zona de poluare indoor, care este un factor de risc la fel de important.
Avem, în România, studii legate de impactul financiar al fumatului?
Din păcate, nu există aceste studii și nu înțeleg de ce, pentru că în felul acesta s-ar putea foarte ușor contrabalansa ceea ce se publică în fiecare zi: cât de mare este contribuția industriei tutunului la bugetul statului. Se discută foarte mult pe acest subiect, fără a se vorbi însă și ce consecințe are tabagismul. Sunt foarte multe consecințe legate de sănătate, dar nu numai: dacă ne gândim și la lemnul care se folosește pentru hârtia din țigări, dacă ne gândim la incendii, dacă ne gândim la zilele cu foarte multe pauze pentru fumat și care impactează productivitatea. Aceste probleme sunt extrem de complexe și nu mai sunt de mult abordate în România. La toate acestea se adaugă și faptul că pandemia a crescut procentul de fumători, precum și numărul de țigări fumate în perioada de lockdown.
Multe persoane ignoră simptomele BPOC, considerând, de exemplu, că tusea este normală pentru că fumează. Cum pot fi combătute astfel de percepții?
Tusea este un simptom care îl chinuie atât pe cel în suferință, cât și pe medic, pentru că tusea este acceptată de fumător ca fiind un eveniment matinal firesc. Însă tusea poate fi un avertisment serios, în special dacă se schimbă caracterul ei sau dacă persistă. Noi considerăm că o tuse poate deveni obiect de studiu când persistă mai mult de două săptămâni. Tusea este un element important în peisaj pentru diagnosticul emfizemului, persoanele afectate au o tuse iritativă, care poate fi însoțită de gâfâială. În schimb, bronșiticul are o tuse cu expectorație și aici începe să fie foarte mult pe alte grefe de comportament, deoarece, dacă face episoade infecțioase, tusea este însoțită de expectorații micropurulente. Din păcate, tusea și gâfâiala nu sunt semne pe care pacientul să le echivaleze cu o progresie a bolii, ci, mai degrabă, cu înaintarea în vârstă și fumatul. Peste 50% din acești pacienți vin la diagnostic în stadii avansate (3-4) sau când au o exacerbare intensă. Cred că aceasta este prima greșeală în relația de descoperire a bolnavului cu BPOC: depistarea tardivă. Apoi există momentul în care am putea interfera mult mai spectaculos pe zona de terapie. Dacă facem o stadializare corectă a bolii și, mai ales, dacă punem întrebarea fatidică „câte infecții a avut persoana respectivă în anii anteriori?”, deja îl putem propulsa într-una din părțile pătratului care face diferența între forme ușoare și forme severe și putem prescrie o terapie adecvată. În continuare, în România, se greșește prin multe indicații terapeutice în minus sau în plus. Când spun în minus, mă refer că se prescrie adesea monoterapie cu un bronhodilatator, nu dual-terapie, așa cum ar fi nevoie în unele cazuri. Când spun în plus, mă refer la faptul că se prescrie corticoterapie precoce. Să nu uităm nici capcana corticoterapiei orale care, de multe ori, rămâne la îndemâna pacientului, iar acesta o folosește până devine corticodependent.
Cum pot fi amplificate campaniile de conștientizare privind prevenția BPOC și eliminarea factorilor de risc? Ce categorii de profesioniști ar trebui implicate?
Din păcate, în România nu există, la ora actuală, astfel de inițiative coerente. Materialele educative lipsesc în multe situații, medicul nu are ce să dea pe zona de educație, de profilaxie, nici pe zona ce ține de reabilitare în aceste boli cronice obstructive, pe corectitudinea terapiei, ca să fie și o încredințare a pacientului că devine mai aderent și mai compliant. Cei care sunt, de obicei, în prima linie când e vorba de această boală sunt atât pneumologii, cât și medicii de familie și, de ce nu, farmaciștii. Cred că este un lanț care ar trebui încurajat, astfel încât, la fiecare moment de contact cu pacientul, profesionistul să poată dezvolta ierarhizat ca intervenție o linie de educație inițială, continuată cu toți factorii care țin de terapie corectă și de încurajare a aderenței la terapie. Știm foarte bine că atât în BPOC, cât și în astm, complianța scade după câteva luni.
A doua problemă care este la fel de importantă, dar într-o criză precum COVID-19 este greu de imaginat, este instruirea unor asistente care să fie specializate în asistarea bolnavului cu BPOC. Aceasta înseamnă că pot testa bolnavul prin chestionare, că pot fi pregătite să se interpună între consultația la medic și momentul în care se prezintă pacientul și să încurajeze sau să prelungească activitățile educaționale.
Există astfel de preocupări la nivelul societăților de profil?
În România avem o astfel de secțiune de asistente, dar la ora actuală, ele au o mică dorință de a fi implicate în traininguri de genul acesta, mai ales că în ultimii aproape 2 ani sunt practic blocate de COVID-19. Pe de altă parte, cred că se poate merge pe o colaborare a Societății Române de Pneumologie cu asociația reprezentativă a asistentelor medicale.
de Valentina Grigore
