Interviu cu conf. dr. Horațiu Moldovan, președinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)

Optimizări ale bugetelor alocate diverselor programe de sănătătate, dar și celor alocate pentru medicamente sau dispozitive medicale, posibile contribuții minime la FNUASS din partea unor categorii exceptate de la plata taxei, recompensarea cadrelor medicale pentru cazurile rezolvate în medicina primară și de ambulatoriu care duc la economii pe zona spitalicească,  o nouă versiune a platformei informatice a asigurărilor sociale de sănătate din România – toate fac parte dintr-un plan mai larg de eficientizare a cheltuielilor din sănătate. ”Nu vorbim de reducerea bugetului alocate medicamentelor, ci de o nouă metodologie de evaluare a tehnologiilor medicale și, în același timp, de o redefinire totală a politicii de de rambursare”, a explicat conf. dr. Horațiu Moldovan.

Când estimați că se vor putea face analize de eficientizare a cheltuielilor în baza datelor din SIUI?

Acesta este momentul în care trebuie să analizăm modul în care se cheltuie bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate. Țara este într-o situație economică mai aparte și atunci măsurile pe care trebuie să le luăm în urma acestei analize a eficientizării cheltuielilor Casei Naționale de Asigurări de Sănătate trebuie să ajungă puțin la un alt nivel, chiar dacă măsurile pe care le luăm pot să pară puțin mai dure, pentru că trebuie să lucrăm pe ambele componente ale bugetului, atât pe partea de cheltuieli, cât și pe partea de venituri. Pe partea de cheltuieli, desigur, se pot face diverse ajustări pe toate programele bugetare, începând de la medicamente, programe de sănătate, servicii medicale, dispozitive medicale.

Ce înseamnă aceste ajustări?

Optimizări, nu reduceri. Trebuie să vedem unde putem optimiza anumite procese, anumite cheltuieli și care sunt zonele unde e nevoie să suplimentăm. În prezent, este nevoie de un echilibru pe partea de venituri. Trebuie să luăm soluțiile cele mai corecte pentru toată populația. Avem aproximativ 6 milioane de persoane care contribuie la fondul de asigurări sociale de sănătate și aproximativ 17 milioane de beneficiari. Oricât de mult ne-am chinui să facem analize de optimizare a cheltuielilor, acest dezechilibru marcant implică măsuri pe partea veniturilor.

Vreți să propuneți reducerea categoriilor scutite de plata taxelor la Sănătate?

Casa Națională de Asigurări de Sănătate este principalul reprezentant al asiguraților, conform legii. Un asigurat implicit plătește o asigurare, chiar dacă nu el direct. În cazul categoriilor exceptate de la plata asigurărilor sociale de sănătate, entitatea care asigură plata persoanelor care sunt asigurate, dar nu plătesc ele însele, este statul român. Fondurile care se colectează de la asigurați în momentul de față sunt de aproximativ 30% din încasările la FNUASS, deci statul vine cu cealaltă parte de 70%. Problema principală este că nu avem o predictibilitate. În momentul în care construim bugetul Casei de Asigurări de Sănătate, nu ne putem baza pe niște venituri exacte, pe care să le putem include în bugetul final.

De aceea, revenind la întrebarea dumneavoastră, da, pentru unele categorii de beneficiari ai asigurărilor de sănătate - și mă refer în primul rând la anumite categorii de coasigurați - trebuie să avem în vedere cel puțin o contribuție minimă- la fel cum o persoană care nu are calitate de salariat sau nu are o sursă oficială de venituri, dar pentru a deveni asigurat plătește o contribuție minimă raportată la cele șase salarii minime pe economie – 2.200- 2.400 lei pe an și beneficiază de absolut toate serviciile prevăzute în pachetul de bază.

În prezent facem simulări. Noul Guvern care se va instala va trebui să aibă în vedere o reașezare din punct de vedere al veniturilor, cel puțin pentru o parte din categorii. Pentru cealaltă parte a acestor categorii exceptate - fie că vorbim despre legi speciale, pensionari, coasigurați- pentru partea pentru care statul român decide că plătește în continuare aceste contribuții trebuie totuși să avem o predictibilitate. La fel ca în alte state unde pentru aceste categorii de exceptat, statele respective contribuie cu o anumită sumă predictibilă la bugetul asigurărilor sociale de sănătate.

Bugetul sănătății nu se compară din punct de vedere al execuției cu bugetele altor instituții, cum ar fi primăriile. Una e să decontezi o asfaltare și alta să plătești serviciile medicale efectuate într-un spital. De exemplu, spitalele trebuie să-și facă contractele pe baza creditelor de angajament la început de an, dar pacienții nu se îmbolnăvesc mai mult în trimestrul IV, mai mult în trimestrul III sau mai mult în trimestrul I. Trebuie să intervenim pe legea finanțelor publice, astfel încât categoria Sănătate, respectiv bugetul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și foarte probabil și bugetul Ministerului Sănătății,  să nu se mai lovească de problema trimestrializării aprobate de Ministerul de Finanțe. Mai mult, în plus față de această trimestrializare, care e obligatorie, introdusă de un an pentru fiecare ordonator de credite, Ministerul de Finanțe a impus regula de a aproba lunar creditele de angajament și creditele bugetare pentru fiecare instituție. Lucrul acesta este foarte dăunător pentru sistemul medical, pentru că spitalele nu pot să angajeze cheltuieli, nu pot să cumpere medicamente sau materiale sanitare decât după ce primesc această aprobare pe linie ierarhică. Se pierde foarte mult timp în care managerii de spital ezită în a angaja anumite cheltuieli până când nu au fila de buget. Pentru sistemul de sănătate trebuie găsită o soluție particularizată în ceea ce privește aprobarea trimestrializării și aprobarea creditelor de angajament și bugetare lunar.

La început ați vorbit de ajustări ale bugetului, inclusiv în zona de medicamente. Ce presupune acest lucru, concret?

În privința medicamentelor compensate și gratuite, sub nicio formă nu este vorba despre o reducere a bugetului. Chiar dacă partenerii noștri de la Ministerul de Finanțe pot avea uneori o perspectivă economică, o abordare de genul ”noi am aprobat an de an creșterea bugetului de medicamente și întrebarea care se pune este dacă se regăsește acest lucru în îmbunătățirea stării de sănătate a populației?”, răspunsul nu este foarte simplu. De exemplu, alte țări au reglementat prin Legea bugetului o creștere anuală procentuală special pentru bugetul alocat medicamentelor compensate și gratuite. Prețurile medicamentelor nu scad, de regulă. Dincolo de prețul medicamentelor, este vorba despre medicamentele noi, inovative, care apar în fiecare an și care constituie un beneficiu real pentru pacienți. Ca să putem introduce pe lista medicamentelor compensate și gratuite noi medicamente care sunt aprobate la nivel european, trebuie să luăm unele măsuri de eficientizare a utilizării fondurilor pentru medicamente. Și aici aș începe de la momentul stabilirii prețului medicamentului și al regulilor de rambursare.

Desigur, acesta este un demers care intră în zona de acțiune a Ministerului Sănătății, a Agenției Naționale a Medicamentului. Însă există o colaborare permanentă cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate și suntem în etapa în care analizăm noi mecanisme prin care putem, pe de o parte, să permitem accesul mai rapid al medicamentelor inovative în România pe lista de medicamente compensate și gratuite, iar pe de altă parte să permitem un acces mai rapid pe aceste liste al medicamentelor generice și biosimilare.

Ne dorim să simplificăm această procedură și ne dorim să facem această evaluare de pricing și de metode de rambursare mult mai flexibile, scurtând practic perioada în care un medicament poate să ajungă compensat sau gratuit la un pacient. În prezent, această perioadă este foarte lungă. Avem, spre exemplu, HG 720 nemodificat de aproximativ un an. Sunt 22 de medicamente care așteaptă să intre pe aceste liste și pacienții nu pot să beneficieze de ele, deși proiectul a trecut de analiza Casei, a Ministerului Sănătății, a Ministerului de Finanțe.

Astfel, pacienții, mai ales cei cu boli foarte grave, apelează la soluții alternative prin utilizarea justiției, care le dă dreptate cam de fiecare dată.  Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Ministerul Sănătății trebuie să plătească aceste medicamente. Problema cea mai mare este faptul că, fiind obligați de instanță să plătim aceste medicamente, nu avem niciun control asupra utilizării sau prețului lor, nici o posibilitate de cointeresare a producătorului acestor molecule. Trebuie să creăm un mecanism la nivelul Casei și al Ministerului Sănătății prin care să evităm această practică, să nu mai plătim aceste medicamente la hotărârea instanței, la niște prețuri mai mari decât am putea să le plătim dacă ele ar intra pe o compensare.

Casa de Asigurări lucrează cu Ministerul Sănătății și cu suportul unor specialiști externi la o nouă metodologie de evaluare a tehnologiilor medicale și, în același timp, la o redefinire totală a politicii de rambursare.

Când anticipați că vor fi publicate normele pentru a se putea încheia contracte de acces timpuriu, astfel încât până la actualizarea listei de compensare pacienții care nu au alternative terapeutice să poată beneficia de terapie?

Se lucrează la ele. Nu pot da un orizont de timp, pentru că se leagă și de aspecte bugetare. Primul pas pe care trebuie să-l facem este ca până la sfârșitul lunii iunie să putem să punem pe masa Guvernului acest memorandum pentru eficientizarea cheltuielilor și consolidarea veniturilor. În momentul în care știm pe ce buget ne vom baza în continuare ne putem exprima și pe acest subiect.

Ce măsuri aveți în vedere prin Contractul Cadru pentru a stimula acordarea serviciilor medicale în medicina primară și de ambulator?

Pe Contractul- Cadru avem în vedere o serie de măsuri pentru toate nivelele de asistență medicală, de la medicina de familie, la ambulatoriul de specialitate și spital. Deși pachetul de eficientizare a cheltuielilor implică numeroase măsuri de limitare a cheltuielilor pe anumite categorii, în zona spitalicească, în zona ambulatorului de specialitate mai ales, dar și în zona de medicină de familie nu vorbim despre reduceri, ci dimpotrivă, banii pe care îi economisim în altă parte vrem să îi aducem aici, pe spitale. În primul rând, știe toată lumea că modul în care este calculat tariful spitalizării continue în momentul de față nu este unul just și tocmai de aceea s-au creat mecanisme paralele de finanțare a activității spitalelor.

Mă refer la influențele salariale care ajung în unele situații, pentru unele spitale, exact sau foarte apropiat de nivelul facturii pe care o trimite spitalul Casei Județene de Asigurări de Sănătate pentru prestare servicii spitalicești, lucru care nu este normal. Ca să fim corecți față de spitale, lucrăm acum la un set de scenarii prin care să consolidăm acest tarif, să-l aducem la un nivel corect. Pe termen scurt poate însemna o creștere a cheltuielilor pe zona spitalicească, dar pe termen lung, împreună cu celelalte măsuri pe care le luăm, va duce la scăderea cheltuielilor spitalicești. Concret, am putea obține scăderea cheltuielilor spitalicești prin măsurile la care ne gândim pentru ambulatoriu de specialitate și medicina de familie. Ne dorim ca pacientul să ajungă în spital doar când este nevoie de spitalizare și sunt o serie de diagnostice, de patologii care nu ar trebui să ajungă în spital. Ca să stimulăm colegii din ambulatoriul de specialitate și colegii medici de familie să-și aloce mai mult timp, mai multă energie pentru rezolvarea acestor cazuri fără a ajunge în spital, vom veni și cu niște măsuri stimulative. Odată cu finalizarea noii platforme informatice a asigurărilor de sănătate, care are ca element central SIUI, odată ce nu se va mai bloca și va dezvolta funcționalități noi, ceea ce înseamnă implementare totală la mijlocul anului viitor, vom avea mecanisme prin care să observăm, în timp real, dacă avem cazuri rezolvate la nivelul ambulatorului de specialitate sau al medicului de familie. Dacă avem cazul rezolvat în ambulator, salvăm câteva mii de lei cu cheltuieli spitalicești și o parte din suma economisită astfel poate fi folosită pentru a acorda un bonus medicului de laborator de specialitate și medicului de familie. Prin noul PIAS vom avea toate aceste informații în timp real. Dispare toată hârtia, se folosește cartea de identitate pentru validarea serviciilor.

CNAS a extins foarte mult categoria analizelor de care pot beneficia gratuit pacienții. Ce se întâmplă dacă un cabient medical aflat în contract cu Casa temporizează analize marcate cu PREV, SO sau Monitor pe motiv că nu are fonduri?

Imediat ce am preluat funcția de președinte al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate am analizat bugetul și am identificat faptul că suma alocată pentru prevenție la nivelul anului 2024 nu s-a cheltuit decât într-o proporție mică. De ce s-a întâmplat lucrul acesta?  Am constatat că e nevoie de mai multă comunicare din partea noastră, atât înspre furnizorii de servicii medicale, cât și înspre public, astfel încât asiguratul să știe că poate să beneficieze de aceste servicii, inclusiv pe Planul național de cancer.

De asemenea, am constatat că bugetul alocat pentru investigații paraclinice, deci analize de laborator și imagistică, nu s-a consumat. În momentul în care un pacient merge la un laborator inclusiv cu bilet de trimitere de tip Monitor, se lovește de acest refuz uneori. Trebuie să vedem ce anume generează acest comportament din partea prestatorilor de servicii. Poate prețurile de decontare nu sunt la nivelul care să le acopere cheltuielile, poate perioada în care Casa de Asigurări decontează serviciile prestate de ei este prea mare.

O să-i invităm la o discuție foarte sinceră pe tema aceasta, pentru că dacă îți asumi un contract cu Casa Națională, cu Casele județene de asigurări de sănătate, ai și drepturi, dar ai și obligații.

În ceea ce privește pacientul, el trebuie să știe că poate beneficia de aceste servicii. În situații ca cea menționată de dvs., pacientul trebuie să contacteze Casa județeană de asigurări de sănătate și colegii noștri vor avea aceste discuții la nivel local cu acei furnizori aflați în contract.

Care sunt prioritățile dvs. ca președinte CNAS pentru perioada următoare?

Prima este de eficientizare a cheltuielilor, inclusiv în zona resurselor umane din Casa Națională și casele județene, unde am descoperit oameni extrem de competenți, foarte buni profesioniști, dar pe care vreau să-i capacitez pe anumite priorități. Țin foarte mult să dezvolt serviciul medical al CNAS la nivel județean, în primul rând. Concret, aș vrea ca oamenii din Casele județene să poată ajuta pacienții care se blochează în demersurile lor. Orice asigurator care are și asigurări medicale în portofoliu are un departament medical cu profesioniști care, pe lângă faptul că fac diverse analize, anumite aprobări a derulării unor servicii, vin cu îndrumări și cu rezolvarea problemelor curente. În acest sens, mi se pare absolut necesar să avem și în România, pe modelul care funcționează în alte țări, o platformă online care să fie conectată cu un suport telefonic din partea serviciului medical al Casei de asigurări de sănătate, prin care pacientul, în funcție de problema pe care o are, să fie ghidat pas cu pas și îndrumat către serviciul cel mai potrivit și cel mai apropiat, pe principiul proximității, pe principiul nevoilor reale ale pacientului.

Cealaltă prioritate se referă la funcționarea sănătoasă a coloanei vertebrale a sistemului de asigurări sociale de sănătate - platforma informatică.  Fără platformă informatică funcțională, îi blocăm pe pacienți, îi blocăm pe furnizori, pierdem foarte mult timp vital pentru pacienți. Am accelerat proiectul prin care Casa Națională de Asigurări de Sănătate va implementa o nouă versiune a platformei informatice a asigurărilor sociale de sănătate din România. Este un proiect în care suntem parteneri cu Ministerul Sănătății.

Valentina Grigore