OPINIE: Dr. farm. Petru Crăciun, Colegiul Farmaciștilor din România

Sănătatea continuă să fie o preocupare de prim rang pentru toată lumea („dacă sănătate nu e, nimic nu e”), dar gestiunea sănătății – în primul rând din punctul de vedere al îngrijirii bolilor, dar și al banilor necesari pentru îngrijirea acestora – nu este ușor accesibilă ca înțelegere publicului larg, deoarece îngrijirea este delegată profesioniștilor (medicilor, în primul rând, dar nu numai), iar acești profesioniști – toate categoriile, la toate nivelurile – depind de un sistem care-i încadrează, le determină statutul, provocările și perspectivele. Când vorbim de sistem, faptul că factorul politic are un cuvânt greu de spus este incontestabil. Experții sunt puțini, viziunile sunt deseori parțiale și uneori subiective, iar toată lumea e liberă să-și dea cu părerea...

Spargerea monopolului CNAS, o condiție necesară pentru progres?

Controversa apărută recent în spațiul public, referitoare la spargerea monopolului CNAS, este de interes atât pentru profesioniștii din domeniu, ca și pentru publicul larg.

Personal, cred că dezbateri profunde pe acest subiect ar fi fost mai oportune în 2024, la aniversarea a 25 de ani de asigurări de sănătate în România, ca ocazie generatoare de analiză obiectivă și de bilanț, ca și de formularea unor perspective care să poată fi analizate și însușite de factorii de decizie și înțelese și salutate de public. Susțin această idee pentru că sănătatea, ca și educația sau sistemul de pensii, este un sistem social important, cu bătaie pe termen lung. Pentru că în România suntem mai tributari decât s-ar cuveni termenului scurt și neatenți cu termenul lung, s-ar impune dezbateri periodice pe tema modului de abordare a Sănătății, care este de importanță vitală pentru țară și cetățenii ei.

Revenind la controversa actuală, o detaliere a substanței acesteia consider că este de dorit pentru a fi mai bine înțeleasă și pentru ca o eventuală soluție să aibă mai multe șanse de a fi pusă în aplicare și de a produce rezultatele dorite.

Este adevărat că reforma finanțării este cea mai importantă, deoarece finanțarea moderează și modulează funcționarea întregului sistem de îngrijiri de sănătate. Nu folosesc termenul de sistem medical (care începe să fie folosit frecvent), deoarece acesta, deși reprezintă nucleul sistemului de sănătate, nu acoperă la fel de bine alte segmente și devine un termen prea restrictiv.

Fără a intra în alte detalii, cred că ar fi bine să învățăm din experiența țărilor mai avansate, deoarece la noi riscul de așteptări nejustificate este relativ ridicat (să contribui cât mai puțin și să beneficiez cât mai mult).

Asigurarea gratuită a tuturor îngrijirilor de sănătate pentru toți cetățenii unei țări este o UTOPIE. Nicio țară nu a reușit această performanță și am fi naivi să credem că România ar reuși în premieră acest lucru.

Cea mai sintetică abordare a acestei problematici[1] pleacă de la răspunsul pe care o țară îl dă la următoarele 3 întrebări: cine reglementează, cine finanțează și cine furnizează serviciile de sănătate. La nivelul OECD[2] (în general țări dezvoltate, la nivelul cărora ne dorim și noi să ajungem), nu există decât 5 modele distincte de sisteme de sănătate, astfel:

• două de tip Bismarck (descentralizat):

1. Sistemul clasic de asigurări sociale de sănătate, la care reglementarea este realizată de către societate (prin diverse organisme sociale, de factură distinctă între stat și privat), la fel ca și finanțarea (de către cvasitotalitatea populației), iar furnizarea serviciilor de sănătate este realizată preponderent de sectorul privat. Apărut în Germania, modelul funcționează și în Elveția, Luxemburg și (parțial) Austria.
2. Sistemul etatist de asigurări sociale de sănătate, care diferă de cel clasic prin faptul că reglementare este realizată de către stat; celelalte 2 răspunsuri sunt identice, finanțarea este realizată de către societate și furnizarea serviciilor de sănătate este realizată preponderent de sectorul privat.

Apărut în Franța, modelul funcționează (cu diferențe care vor fi detaliate mai jos) și în Belgia, Republica Cehă, Coreea de Sud, Estonia, Israel, Japonia, Țările de Jos (fostă Olanda), Polonia, Slovacia și Ungaria.

• două de tip Beveridge (centralizat):

3. Serviciul național de sănătate, la care reglementarea, finanțarea și furnizarea serviciilor de sănătate sunt realizate preponderent de stat.

Apărut în Marea Britanie, modelul funcționează și în Danemarca, Finlanda, Islanda, Norvegia, Portugalia, Spania și Suedia.

Aici puteau fi încadrate în trecut sistemele de sănătate din țările socialiste, inclusiv România, la care s-a renunțat deoarece statul (cu diferențe specifice între țări) nu aloca suficiente resurse pentru sănătate.

4. Sistemul de asigurări naționale de sănătate, care diferă de serviciul național de sănătate prin faptul că furnizarea serviciilor de sănătate este realizată preponderent de sectorul privat; celelalte 2 răspunsuri sunt identice, reglementarea și finanțarea fiind realizate tot de către stat.

Acest sistem a fost derivat din serviciul național de sănătate de către fostele colonii ale Imperiului Britanic și funcționează în prezent în Australia, Canada, Irlanda, Italia, Noua Zeelandă.

• un caz izolat:

5. Sistemul de asigurări private de sănătate, la care reglementarea, finanțarea și furnizarea serviciilor de sănătate este realizată preponderent de sectorul privat.

Acest sistem funcționează doar în S.U.A., datorită evoluției istorice specifice.

Nu se încadrează clar în cele 5 modele: Slovenia (cu situații ambigue la reglementare și finanțare) și Chile, Grecia, Mexic și Turcia (țări care nu publică suficiente date și care au un nivel ridicat de fragmentare a sistemului de sănătate).

Nu există alte modele de sisteme de sănătate; țările non-membre OECD, care au sisteme de sănătate mai mult sau mai puțin funcționale, încearcă să se apropie de unul (sau mai multe) dintre cele 5 modele.

Sigur că fiecare țară are tradițiile, specificul, avantajele și provocările ei și își aduce propria contribuție la implementarea unui model de sistemului de sănătate, dar esența modelului, oricare ar fi acesta, este cea descrisă mai sus. Oricare dintre model trebuie respectat și aplicat ca atare, cu punctele lui forte și eventualele lui neajunsuri. Încercarea de a combina avantajele de la modele diferite, evitând caracteristicile percepute ca neajunsuri, nu este realistă și duce cu siguranță la eșecuri sistemice (în primul rând fragmentarea ridicată a sistemului).

Sistemul de sănătate din România face parte în prezent din categoria sistemelor etatiste de asigurări sociale de sănătate (modelul 2 de mai sus), fără ca România să fie (deocamdată) membră OECD. Alegerea modelului a fost o decizie luată în 1997 și aplicată în 1999 (primul an de asigurări de sănătate în România post-comunistă), iar motivul principal a fost insuficiența banilor pentru sănătate (în acea perioadă bugetul anual total pentru sănătate era de aproximativ 1 miliard euro). După mai bine de 25 de ani, corectitudinea deciziei este confirmată, în perioada actuală bugetul sănătății fiind de peste 15 ori mai mare decât în 1999, deși persistă destule semne de întrebare privind eficiența și destule așteptări care nu sunt sau nu pot fi împlinite.

Este firesc să ne întrebăm:

România va păstra modelul actual, de sistem etatist de asigurări sociale de sănătate, sau va opta pentru o schimbare?

Părerea mea este că, cel mai probabil, România va păstra acest model deoarece:

• pe de o parte, candidatura celor două modele centralizate (tip Marea Britanie, respectiv Italia, pe care adepții centralismului le-ar susține cu entuziasm) ar presupune finanțarea sănătății de către stat din alte taxe (în primul rând din impozitul pe venit), ceea ce este nerealist și riscant în contextul viitorului previzibil pentru România;
• pe de altă parte, celălalt sistem descentralizat, cel clasic de asigurări sociale de sănătate (tip Germania), deși ar fi dezirabil, va putea fi cu mare dificultate luat serios în discuție, deoarece nici statul nu pare dispus să renunțe la rolul său în reglementare, nici societatea nu pare suficient de pregătită pentru a acționa corect și pe termen lung pentru toți membrii săi;
• sistemul de asigurări private de sănătate (tip S.U.A.) este singurul care iese complet din discuție, deoarece este cel mai puțin adecvat pentru România.

Dacă părerea mea este corectă, înseamnă că susțin autonomia CNAS, deoarece, deși etatist, modelul actual este descentralizat. CNAS nu este subordonată Ministerului Sănătății (MS), cu atât mai puțin Ministerului de Finanțe, de care depinde practic de mai mult timp. Relația CNAS-MS trebuie să rămână o relație de strânsă colaborare.

Misiunea CNAS, în condițiile politicilor de sănătate elaborate de MS, trebuie să fie protejarea asiguraților de eventuale costuri prohibitive ale îngrijirii sănătății. Autonomia înseamnă conduită responsabilă și independentă (lipsită de imixtiunea factorului politic, ceea ce nu prea funcționează la noi); autonomia CNAS nu poate însemna și autonomia Caselor de Asigurări județene, deoarece toți asigurații ar trebui să aștepte și trebuie să primească același standard de îngrijire, indiferent de județul sau localitatea în care domiciliază, ca expresie a solidarității sociale.

Dezbaterea autonomiei CNAS poate genera oricând o amplă desfășurare de argumente politice, deoarece bugetul sănătății este mare la standardele românești și este greu de presupus că ar putea fi lăsat „autonom” fără a produce opinii divergente.

Și totuși, deși este relativ mare (în mărime absolută) în percepție românească, bugetul sănătății este cu certitudine redus (per capita) în percepție europeană, ca atare insuficient față de nevoile și așteptările românilor, care își doresc în general o îngrijire a sănătății la nivel mediu european.

În concluzie, în primul rând îngrijirea sănătății are nevoie de mai mulți bani, mai mult decât ar putea realiza o Casă de asigurări autonomă făcând economii semnificative. Este important de subliniat diferența dintre economii reale (reducerea costului unitar al unui serviciu prin furnizarea unui volum mare de servicii) și pseudo-economii (când unele servicii nu vor fi plătite de sistem, ci de către pacient din propriul buzunar out-of-pocket, sau nu vor fi disponibile).

Chiar dacă sistemul are nevoie de mai mulți bani, în mod paradoxal procentul out-of-pocket (de aproximativ 30%[3]) ar trebui redus și nu crescut. Dacă procentul ar mai crește în viitor și ar depăși semnificativ 30%, ne-am îndrepta către o zonă periculoasă (în care sunt deja țări ca Portugalia, Grecia, Bulgaria), unde îți trebuie fie relații, fie bani suficient de mulți ca să-ți îngrijești sănătatea cu adevărat. Într-o oarecare măsură această situație este întâlnită deja și la noi, dar nu a devenit încă dramatică.

Pentru amatorii de cifre, anul 2023[4] a însemnat venituri de peste 42 miliarde lei din contribuții (CASS), peste 10 miliarde lei de la bugetul de stat (aproape 9 miliarde lei pentru echilibrare și peste 1 miliard alte subvenții), peste 2 miliarde lei alte surse (ministere cu rețea proprie, autorități locale, abonamente, asigurări private) și aproape 30 miliarde lei (ușor supraestimat în opinia mea) out-of-pocket. Așa-zisele venituri din taxa claw-back nu sunt venituri în accepțiune financiară standard, ci reduceri de cheltuieli, pentru că acestea nu se vor realiza dacă nu au loc cheltuielile cu medicamentele respective. Dacă luăm în considerare doar 25 miliarde lei out-of-pocket (în loc de 30 miliarde lei), îngrijirea sănătății a avut la dispoziție în 2023 grosso modo 55 miliarde lei din surse instituționalizate și 25 miliarde lei out-of-pocket, adică (cel puțin) 80 miliarde lei. Dar oare au fost de ajuns 80 miliarde lei pentru a rezolva toate nevoile de sănătate din 2023? Răspunsul este cu siguranță NU.

Intervine, așadar, următoarea întrebare fundamentală pentru România:

Cum putem face să avem mai mulți bani pentru sistemul de sănătate, fără să creștem cheltuielile din buzunar, eventual chiar să le reducem?

Un răspuns grăbit la această întrebare (susținut în spațiul public uneori) ar fi să creștem contribuția la sănătate (CASS), de la 10% cât este acum la – să zicem – 14%, cât a fost inițial.

Am reținut faptul că în 2023 s-a reușit să se colecteze 55 miliarde lei din surse instituționale la un total de 80 miliarde lei, adică sursele instituționale reprezintă 68,75% din total realizat. Aceasta înseamnă că la 100 lei colectați instituțional (într-un fel sau altul) avem un total realizat de 145 lei (145 = 80/55 x100), necesarul fiind cel mai probabil ceva mai mare.

Deși creșterea CASS la 14% pare să ne ducă mult mai aproape de necesar, nu cred în această soluție pentru că:

• ne bazăm preponderent pe contribuția salariaților (x% din salariul brut) și nu pe venit, ceea ce din punct de vedere al echilibrului social ridică atât problema celor care realizează venituri semnificative nesalariale, cât și problema celor care nu realizează venituri;
• o creștere de 40% a contribuției (de la 10% la 14%) nu va genera o creștere direct proporțională a veniturilor sistemului de sănătate cu 40%, ci una mult mai modestă, atât din cauza extinderii evaziunii ca urmare a gradului scăzut de încredere în sistemul actual, cât și din cauze care țin de realismul economic, anume dificultatea de a aloca sume absolute mai mari în condiții de dificultăți economice;
• chiar dacă am reuși să colectăm mai multe fonduri, eficiența utilizării lor nu ar crește, ci ar rămâne la nivelul actual din cauza lipsei altor elemente esențiale pentru eficientizare care nu fac obiectul acestui material.

Sunt sigur că spargerea monopolului CNAS, așa cum se înțelege la prima lectură, nu ar rezolva problema finanțării adecvate a sistemului de sănătate. Dacă ar fi 3-4 case de asigurări diferite, se vor colecta instituțional tot 100 lei. Eficiența sistemului ar putea fi mai bună decât cea actuală, plecând de la experiența  altor state, ceea ce însă nu este obligatoriu să se realizeze la implementarea modelului în România. Mai mult, există riscul de a concentra asigurații cu contribuții pentru sănătate mari (10% aplicat la salarii mari) în una sau două case/fonduri și a lăsa celelalte case/fonduri cu mulți asigurați (și familiile acestora) cu contribuții mici (10% aplicat la salarii mici și foarte mici). Riscăm astfel crearea unui sistem de sănătate inechitabil: una sau două case de asigurări mai bogate, care pot asigura servicii extinse și două sau trei case de asigurări sărace, care nu-și vor putea permite decât puține servicii.

Și totuși, cum am putea crește de la alocarea actuală de resurse pentru sănătate (cca 5-6% din PIB) către media europeană (cca 9% din PIB)?

O potențială evoluție în acest sens este puțin probabilă prin modalitățile cunoscute: creșterea contribuției individuale pentru sănătate, o alocare guvernamentală mai mare din bugetul de stat sau prin cheltuieli out-of-pocket mai mari. Aplicarea contribuției individuale doar la salariu a fost o abordare insuficientă, iar o abordare de tip occidental a taxării tuturor veniturilor nu pare a fi iminentă. În ultimul timp, Guvernul – indiferent de componența sa – chiar a suplinit deficitul din sănătate cu sume mari de multe ori, însă această abordare nu este nici sustenabilă, nici dezirabilă, fiind forțată. În privința cheltuielilor out-of-pocket, acestea deja sunt mari, fiind foarte dificil a plăti din buzunar mai mult în condiții de dificultăți economice, ca cele din perioada actuală.

Este important însă de făcut distincția între contribuție obligatorie pentru sănătate și contribuție voluntară pentru sănătate. Afirmațiile de mai sus cu privire la potențiala contribuție de 14% pentru sănătate se referă strict la contribuția obligatorie. O contribuție voluntară pentru sănătate ar fi, cred, singura posibilitate realistă de a avea în perspectivă semnificativ mai mulți bani pentru sănătate, deoarece creșterea contribuției obligatorii nu este împărtășită de multă lume, alocarea guvernamentală nu poate crește semnificativ (nici măcar nu știm dacă se poate menține la nivelele practicate recent) și plățile out-of-pocket ating deja limita superioară de suportabilitate.  Important de precizat este faptul că o contribuție voluntară ar presupune și posibilitatea alegerii asiguratorului, evident în condițiile existenței mai multor case/fonduri de asigurări. Ca urmare, spargerea monopolului CNAS ar permite progresul sistemului de sănătate, dar nu în sensul fragmentării instituției responsabile de gestiunea contribuțiilor obligatorii (CNAS), ci în sensul completării sistemului cu un număr de case/fonduri (private) responsabile de gestiunea contribuțiilor voluntare.

Înainte de a se reglementa specific domeniul, este esențial să înțelegem corect cum funcționează și ce consecințe au contribuțiile voluntare, respectiv asigurările private de sănătate.

În principiu, un sistem de sănătate are doar 2 variante în care poate combina contribuțiile obligatorii cu contribuțiile voluntare (asigurări de sănătate private):

1. sistem bazat pe asigurări complementare: contribuțiile obligatorii asigură un procent majoritar (mult peste jumătate, de ordinul 70-80%) din costul unei liste exhaustive de servicii de sănătate, iar contribuțiile voluntare diferența (respectiv 20-30%).
2. sistem bazat pe asigurări suplimentare: contribuțiile obligatorii asigură 100% costul unui număr relativ redus de servicii importante de sănătate (precizate de Casa de asigurări într-o listă), iar contribuțiile voluntare acoperă integral un număr de alte servicii, care nu sunt acoperite de contribuțiile obligatorii. Nu înseamnă neapărat acoperirea totală a nevoilor, respectiv a serviciilor de sănătate.

Sigur că introducerea asigurărilor complementare sau suplimentare presupune o gestiune la alt nivel a costurilor și prețurilor (ca modalitate de eficientizare a sistemului), ca și utilizarea lor pe scară largă (ex. emiterea de facturi pe pacient la spitale), dar dacă există dorință și voință politică, obstacolele sunt surmontabile.

Pentru clarificarea  variantelor de mai sus, trebuie precizat:

• în sistemul de asigurări complementare, cei care nu au asigurare voluntară plătesc din buzunar suma neacoperită de contribuțiile obligatorii, asemănător coplăților actuale în România pentru unele servicii de sănătate compensate parțial (ex. medicamente);
• în sistemul de asigurări suplimentare, cei care nu au asigurare voluntară nu folosesc sau plătesc integral serviciile care nu sunt susținute prin contribuțiile obligatorii (asemănător cu cvasitotalitatea tratamentelor stomatologice în situația actuală din România).

Deși la comparația directă există avantaje și dezavantaje atât la sistemul de asigurări complementare cât și la cel de asigurări suplimentare, ambele dovedesc o performanță superioară sistemelor bazate doar pe contribuții obligatorii.

Avantajele și dezavantajele utilizării asigurărilor private la scară largă (într-un sistem bazat pe asigurări complementare sau unul bazat pe asigurări suplimentare) ar trebui dezbătute într-un cadru mai larg pentru o eventuală decizie informată. Nu se poate opta pentru amândouă în același timp.

În rândul țărilor europene din categoria sistemelor etatiste de asigurări sociale de sănătate, există următoarele situații:

• țările ex-comuniste (Cehia, Estonia, Polonia, Slovacia, Ungaria) au, la fel ca România, sisteme care se bazează doar pe contribuții obligatorii, cu posibile alocări guvernamentale;
• Franța și Belgia practică sistemul bazat pe asigurări complementare (cu organizații de asigurare privată non-profit de tip societăți mutuale);
• Țările de Jos (fostă Olanda) practică sistemul bazat pe asigurări suplimentare și este singura țară europeană la care totalul contribuțiilor voluntare depășește totalul contribuțiilor obligatorii.

Practic, în opinia mea, dacă dorim să facem o schimbare în sistemul de asigurare a sănătății în România ar trebui să facem o alegere între modelul francez și cel neerlandez, cu mențiunea că modelul francez ar fi ușor favorit, datorită eficienței și acoperirii remarcabile dovedite în timp. Referitor la modelul neerlandez, presupun (cu un oarecare scepticism, recunosc) că ar putea depăși capacitatea noastră de implementare.

Până vom avea un răspuns la toate aceste întrebări, închei cum am început:

Dorim într-adevăr o schimbare în sistemul românesc de asigurare a sănătății?

Referințe:

[1] Classifying OECD Healthcare Systems: A Deductive Approach, TranState Working Papers, K.Böhm, A.Schmid, R.Götze, C.Landwehr, H.Rothgang, 2012

[2] OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) este o asociație interguvernamentală, actualmente cu 38 membri, fondată în 1961, care promovează politici care îmbunătățesc situația economică și socială în lumea întreagă. România are statut de candidat, începând negocierile de aderare în 2022 și sperând să le finalizeze în 2026.

[3] Transparența banilor din sistemul medical românesc, coord. Dragoș Nicolae Garofil, Editura ASE 2024.

Repartiția estimativă a acestora este: 40% pentru medicamente, 40% pentru servicii medicale, 15% pentru servicii stomatologice și 5% pentru dispozitive medicale

[4] idem