Interviu cu Mihai Grecea, supraviețuitor Colectiv, consilier personal cabinet secretar de stat Monica Althamer, Ministerul Sănătății.
Momentul Colectiv a găsit România complet descoperită în ceea ce privește capacitatea de a îngriji la standarde minimale arsura severă, spune Mihai Grecea, unul dintre supraviețuitorii tragediei și actual consilier personal Cabinet secretar de stat Monica Althamer, Ministerul Sănătății. Ce s-a întâmplat în acești 6 ani care au trecut și ce modificări legislative au avut loc pentru a da șanse reale pacienților cu arsură severă la supraviețuire?
Sunteți unul dintre supraviețuitorii de la Colectiv. Ce v-a determinat să vă implicați în politicile de sănătate?
Profesia mea este de regizor și am o preocupare aparte pentru filmul documentar. În clubul Colectiv am mers pentru a-mi ajuta prietenii din trupa Goodbye To Gravity care mă rugaseră să le organizez filmarea concertului. După tragedie, sănătatea mi-a fost sever afectată și mie. Inevitabil, eforturile umane și medicale din spitalele prin care am trecut le-am privit și cu ochiul documentaristului. Am învățat și am înțeles foarte mult din ce înseamnă condiția de pacient critic în România. După spitalizare mi-am dorit să aflu cum de a fost posibilă tragedia de la Colectiv, însă eram foarte slăbit ca să pot demara un proiect de film documentar.
La începutul lui 2016, m-am reîntâlnit cu regizorul Alexander Nanau, cu care mai colaborasem în trecut. Ascultându-mi poveștile despre ce s-a întâmplat în club, mi-a mărturisit că începuse să lucreze la un proiect de film documentar pornit de la tragedie și mi-a făcut invitația de a mă alătura echipei documentarului.
Am devenit astfel colaboratorul artistic al lui Alexander, lucrând alături de el pe tot parcursul realizării filmului, făcând și înregistrarea sunetului în priză directă. În felul acesta, am fost martorul direct al culiselor sistemului public de sănătate, urmărind mai bine de jumătate de an activitatea din Ministerul Sănătății, dar având și perspectiva jurnalistică a personajelor de la Gazeta Sporturilor. Am putut înțelege atunci, cu oroare, cum e agregat acest sistem instituțional disfuncțional, un melanj de politicianism, hoție, prostie și cinism, cu puține, dar absolut remarcabile insule de profesionalism și umanitate, dar care, în ansamblu, administrează prost sănătatea publică.
După ce am încheiat filmările pentru documentar, am început să mă implic susținut în acțiuni de apărare a intereselor pacienților cu arsuri severe din România și, în paralel, să mă documentez asiduu despre tot ce înseamnă standardizare în tratarea arșilor. Am știut din primul moment că odată ce am avut șansa să mă strecor prin hățișurile spitalelor românești și să scap cu viață după o traumă atât de severă, va trebui să fac tot ce îmi va sta în putință să acționez pentru ca pacienții cu arsuri severe din România să ajungă să fie tratați corect.
Am început prin a face presiune publică asupra autorităților medicale pentru a da șanse de supraviețuire și vindecare unor pacienți cu arsură severisimă prin transferarea lor în centre de arși din străinătate. Am continuat apoi demersurile reformiste împreună cu un grup de supraviețuitori de la Colectiv.
Grupul de lucru al supraviețuitorilor
Prin provocarea Ministerului Sănătății de a ne include și pe noi, supraviețuitorii, în grupul de lucru pentru modificări legislative cu scopul de a da șanse reale pacienților cu arsură severă la supraviețuire, am făcut un prim pas. Astfel a putut fi elaborat un mecanism pentru transferarea rapidă a marilor arși către centre de arși din străinătate care să scurtcircuiteze birocrația inerentă unor cazuri noncritice. După stabilizarea inițială, care durează aproximativ 24 de ore, pentru a reduce riscul infecțiilor asociate actului medical, marii arși au o fereastră de oportunitate pentru transportul medicalizat de doar 48-72 de ore de la accident, iar o procedură strictă și eficientă de transfer, cu pași clari, face diferența dintre viață și moarte.
Cu această procedură, după un an și jumătate de discuții greoaie și după aproape un an de ignorare a actului normativ gata elaborat prin munca multor oameni și trecut deja prin procedura de transparență decizională, am reușit, făcând public presiune prin mass-media, să determin aprobarea și publicarea Ordinului Ministrului Sănătății 2063/2020, care de la apariție a ușurat mult transferarea internațională a cazurilor severisime și a salvat destule vieți.
Astfel că, la începutul anului 2021, când Monica Althamer, activist pentru drepturile pacienților și un experimentat navigator de pacienți cu îndelungată activitate în societatea civilă, cu care colaboram deja de o perioadă de timp în folosul pacienților, a fost numită secretar de stat în cabinetul Vlad Voiculescu, am dat curs invitației sale de a-i deveni consilier pentru a face o echipă care să aducă o schimbare profundă, de substanță, sistemului de îngrijire a arsurilor severe în România. În acest cabinet noi reprezentăm pacienții, nu suntem afiliați politic. Am considerat că e o ocazie de a acționa mai eficient și mai rapid din interiorul sistemului pentru a cataliza reformarea normativelor în domeniu, adoptarea standardelor internaționale, dar și pentru a împinge lucrurile în implementarea legislației la nivelul spitalelor.
Ce considerați că s-a schimbat în acești aproape 6 ani în ceea ce privește îngrijirea medicală a persoanelor afectate de incendii?
Realitatea cruntă e că la 30 octombrie 2015 nu exista nici un pat pentru pacienți critici cu arsură severă care să îndeplinească măcar tangențial un minimum de cerințe de siguranță a acestora (arsura severă este cea mai dificilă patologie din sfera traumatologiei). Nu existau protocoale de îngrijire, nu exista nici un fel de interes pentru soarta acestor pacienți care, în marea lor majoritate, proveneau și provin din medii sociale defavoriza(n)te. La Colectiv, lucrurile acestea s-au văzut în toată grozăvia lor pentru că, în acea tragedie, victimele nu au mai fost niște persoane defavorizate pentru care nimeni nu se lupta să fie ajutate.
Căutarea originilor acelei situații dezastruoase ne duce spre constatarea unei revoltătoare dezangajări totale a disciplinei Chirurgie Plastică, Microchirurgie Reconstructivă, așa cum se numește ea la UMF, față de tratarea arsurilor severe. În ultimele decenii, tendința a fost aceea de orientare masivă a specialiștilor către chirurgia estetică, din motive evidente pentru toată lumea.
Lipsa de viziune și interes la nivelul administratorilor sănătății publice, dar și în mediul universitar a creat o întârziere uriașă față de ce se întâmplă cu tratarea arșilor astăzi în lumea civilizată, unde tehnologia a evoluat, protocoalele terapeutice sunt bine puse la punct, se alocă resurse adecvate pentru salvarea acestor pacienți, iar rata de mortalitate s-a diminuat spectaculos. În România însă, la acea dată, în mod curent toate arsurile ajungeau la Spitalul de Arși din Calea Griviței, o structură spitalicească deloc adecvată destinației din titulatură, în care tehnicile și procedurile „medicale” erau de o barbarie și un primitivism crunte, așa cum reiese și din descrierile supraviețuitorilor de la Colectiv. Toate cazurile severe ajungeau acolo ca urmare a unui ghid foarte vechi postat pe site-ul Ministerului Sănătății, ce recomanda transferul imediat spre București. Un document care, fără să aibă caracter de normă, a devenit „lege” pentru urgentiștii români. Se trimitea la București orice fel de caz de arsură, în orice condiții, iar personalul de specialitate din toate celelalte spitale din țară a ajuns, încet, încet, să nu mai trateze nici măcar arsura simplă.
Pe acest fond a apărut tragedia de la Colectiv, când cei aflați în funcții de răspundere au mințit o națiune întreagă, spunând că sistemul de sănătate publică poate face față tragediei, deși, așa cum au declarat public, consternați, medici străini veniți să ne ajute, 88 de pacienți critici cu arsură severă apăruți simultan ar fi fost foarte mulți pentru întreaga Europă.
Consecința directă a tragediei de la Colectiv a fost totuși recunoașterea din partea autorităților, în 2016, a incapacității României de a trata adecvat arsura severă. Iar primul pas pentru remedierea situației a presupus schimbarea legislației în domeniu, care să permită ulterior construirea de centre de arși și o organizare adecvată a sistemului de îngrijire existent.
Ordinul Ministrului Sănătății 476 /2017, care transpune standarde internaționale în legislația noastră, redactat de echipa primului cabinet Vlad Voiculescu și asumat de ministrul Bodog doar cu modificări la nivelul prelungirii cu doi ani a termenelor de conformare a spitalelor, a creat bazele pentru finanțarea de spitale. Fără definirea în legislație a specificațiilor tehnice și a criteriilor de internare în centrele și unitățile funcționale de arși nu se putea demara proiectul de finanțare a construcției de spitale specializate prin Banca Mondială.
Un alt reper extrem de important pentru creșterea capacității de tratare a pacienților cu arsură severă este crearea, în 2017, la Ministerul Sănătății, a programului Acțiunea Prioritară Arsuri, un fond din care spitalele care tratează pacienți arși pot deconta, printr-un mecanism mai simplu, anumite cheltuieli specifice, necesare pentru fiecare caz în parte, care nu pot fi acoperite de sumele insuficiente decontate prin sistemul DRG de către CNAS.
Este drept că din 2017, de la emiterea Ordinului 476, proiectarea și construcția centrelor de arși au mers exagerat de greu. Pe lângă incapacitatea instituțională reală a Ministerului Sănătății de a gestiona corect proiecte mari de dezvoltare a infrastructurii au existat și „realități complexe” sau probleme în relația cu autoritățile locale care administrează unele dintre spitalele avute în vedere pentru dezvoltarea de centre de arși sau care dețineau terenurile unde trebuiau construite centrele. În România, obținerea avizelor pentru construcții este un capitol de coșmar, îndeobște cunoscut. Abia în această vară, după mai bine de 4 ani, s-au încheiat toate etapele necesare pentru a se organiza licitațiile în vederea desemnării, în această toamnă, a constructorilor care vor edifica trei dintre cele patru centre de arși care fuseseră luate în calcul la stabilirea strategiei românești pentru crearea unei rețele de centre specializate: la Timișoara, la Tg. Mureș și la Spitalul de Copii Grigore Alexandrescu din București. În mod cu totul revoltător, Spitalul Bagdasar-Arseni a renunțat la construirea centrului de arși în incinta sa, aducând pentru aceasta motivații cel puțin discutabile.
Între timp însă, din 2017 până astăzi, România a reușit, prin investiții considerabile, să amenajeze, în câteva spitale românești, structuri care pot trata arsuri de complexitate medie (denumite Unități Funcționale de Arși în OMS 476/2017). Raportându-ne la recomandările din ghidurile internaționale, România ar avea nevoie de 50-70 de paturi pentru pacienți critici cu arsură severă (mari arși). Era necesar ca, până la construirea și operaționalizarea unor centre de arși, să se mărească măcar capacitatea de a îngriji în siguranță cazurile de complexitate medie.
Aceste unități au fost finanțate de Ministerul Sănătății și au fost dotate cu aparatură modernă prin finanțarea Băncii Mondiale, iar personalul medical a fost instruit prin stagii de pregătire în centre de arși din Franța grație unui program realizat cu sprijinul Ambasadei Franței și al Băncii Mondiale. Unitățile au fost amenajate la Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara (5 locuri) și la Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași (5 locuri). Pe lângă acestea a fost reamenajată și dotată Unitatea de Arși Gravi de la Spitalul Clinic de Urgență București (6 locuri) și a fost renovată și dotată cu echipament terapia intensivă de la Spitalul Clinic de Urgență Chirurgie Plastică, Reparatorie și Arsuri București (un spital monodisciplinar, care nu are cum să respecte, astfel, cerințele din normative pentru a putea trata cazuri severe de arsură cu politraumă).
De asemenea, trebuie amintit că Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar-Arseni” din București a preferat ca, în locul unui centru de arși ultramodern, să amenajeze cu fonduri de la Primăria Sectorului 4, în clădirea veche a spitalului, o secție mică de arsuri, cu trei paturi de critici, care a fost autorizată în cele din urmă de către Ministerul Sănătății ca Unitate Funcțională, dar are totuși un plan de conformare la standarde pe care trebuie să-l pună în aplicare.
În 2019, la inițiativa și prin strădania dr. Dan Grigorescu de la Spitalul Județean de Urgență Brașov, în secția de Chirurgie Plastică au fost amenajate două paturi de arși de complexitate medie, cheltuielile fiind acoperite din sponsorizări. Anul acesta, paturile au fost desființate ca urmare a unor lucrări de renovare și se află în acest moment în reorganizare și reconformare la standarde în urma controlului efectuat de Inspecția Sanitară de Stat.
În ceea ce privește tratarea pacienților minori cu arsuri severe, extrem de mulți în România, din păcate, există cele 10 paturi de la Unitatea de Arși a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” București, unde prof. dr. Dan Mircea Enescu și echipa sa de medici, cu eforturi umane foarte mari, fac adevărate minuni în condiții care nu sunt structurați ca o clinică de arsuri modernă. Și tot pentru îngrijirea copiilor a fost autorizată de către DSP Iași, anul acesta, Unitatea de Arși cu 3 paturi de critici de la Spitalul de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria” Iași.
Pe lângă toate aceste unități spitalicești care pot asigura un nivel de îngrijire corect doar cazurilor de complexitate medie, există astăzi mecanismul de transfer rapid către centre de arși din străinătate a pacienților cu arsură care îndeplinesc criteriile de internare în centre de arși descrise de OMS 2063/2020. Până la construirea și operaționalizarea primelor centre de arși românești, acesta va fi o soluție care poate salva vieți.
De la începutul acestui an însă, am reușit să mai facem câteva schimbări importante, cu impact în viitor pentru calitatea îngrijirilor. Una dintre cele mai importante este înființarea, pe 27 mai 2021, a Comisiei Multidisciplinare de Arsuri, organism consultativ al ministerului care va prelua rolul de a furniza expertiza necesară pe baza căreia Ministerul Sănătății coordonează, din punct de vedere științific, profesional și metodologic, rețeaua de asistență medicală specializată în tratarea arsurilor. Elaborarea protocoalelor terapeutice standard pentru îngrijirea arsurilor este unul dintre obiectivele pe termen scurt și mediu ale acestei comisii, care include specialiști cu experiență și dedicare din toate ariile terapeutice implicate în îngrijirea pacientului cu arsură.
Până în acest moment a fost elaborat ghidul terapeutic pentru recuperarea medicală a pacientului post arsură severă. Acest ghid urmează să fie aprobat și publicat prin ordin de ministru. Comisia Multidisciplinară de Arsuri a Ministerului Sănătății lucrează și la recomandări pentru îmbunătățirea bazei legale care normează tratamentul arsurilor severe în sistemul medical românesc (OMS 476/2017) în sensul unei descrieri mai detaliate a competențelor și specificațiilor pe care unitățile funcționale de arși trebuie să le aibă. Acest lucru va duce la creșterea nivelului de îngrijire în spitale.
De asemenea, de la venirea la Ministerul Sănătății am promovat, alături de colegii din echipă, și realizarea unei aplicații pentru tabletă, telefon și computer care să-i ajute pe medicii din spitalele din țară cu mai mică experiență în arsuri să diagnosticheze corect suprafața și profunzimea acestora, în vederea unor măsuri terapeutice de primă intenție corecte de care depinde foarte mult șansa de supraviețuire a pacienților arși critici. Avem încă foarte mari probleme, ca țară, cu felul în care sunt pregătiți pentru transfer pacienții la spitalele mai mici și fără experiență. Această aplicație va salva vieți. Fiind în faza testelor finale, sperăm să o putem implementa în sistem cât de curând.
Cum poate fi reglementat acest domeniu, astfel încât pacienții să aibă parte de îngrijiri medicale de calitate și imediate? Ce investiții sunt necesare în sistemul de sănătate?
Îngrijirea corectă a pacienților cu arsuri severe este în mare măsură dependentă de alocarea unui buget adecvat. Pacientul ars consumă foarte multe resurse medicale specializate. Nu putem să pretindem că vom trata vreodată mari arși corect, „ca în Germania”, dacă nu alocăm resurse care să poată acoperi costurile reale. Iar resursele trebuie să meargă atât către construirea de centre de arși, cât și către operaționalizarea și întreținerea lor. Iar operaționalizarea presupune pregătirea și perfecționarea personalului medical în centre de referință din străinătate. Ministerul Sănătății are alocate resurse, prin programul cu Banca Mondială, pentru perfecționarea în străinătate a circa 150 de medici, asistenți medicali și fiziokinetoterapeuți.
De asemenea, îngrijirea corectă presupune decontarea corectă a costurilor actului medical. Reforma în privința deconturilor realizate în sistem DRG de către CNAS este necesară pentru toate patologiile, însă în cazul arsurilor severe, aceasta constituie un element crucial pentru a putea ajunge la o îngrijire adecvată. Fără o acoperire reală a tratamentului nu vom face decât să mințim că putem acorda asistență corectă acestor pacienți.
Pe de altă parte, structurile spitalicești pentru îngrijirea arsurii severe trebuie să fie o investiție strategică în orice țară normală la cap. Pe lângă faptul că avem un număr impardonabil de mare de cazuri de arsură severă în fiecare an – aproximativ 1.400 de cazuri de pacienți care necesită de la două săptămâni de internare la câteva luni –, acest lucru petrecându-se pentru că România nu are nici un fel de preocupare pentru prevenție în domeniul siguranței publice, al siguranței casnice, al siguranței personale, nu trebuie să uităm că trăim într-o țară cu activitate seismică relevantă, dublată de o realitate dramatică în ceea ce privește siguranța construcțiilor vechi. La cutremure, când se prăbușesc clădiri, au loc foarte multe incendii. Acei pacienți vor trebui ajutați. Numărul mare de accidente rutiere cu victime cu arsură, insecuritatea clădirilor publice – sunt mii de instituții, școli, spitale etc. fără autorizare de siguranță la incendii – ne pot duce oricând în situația de a avea accidente cu victime multiple mari arși. Se impun astfel, cu necesitate, acțiuni coordonate strategic de mărire a resursei spitalicești pentru tratarea arsurilor. Pe lângă viitoarele centre de arși, este obligatoriu să fie mărită și perfecționată rețeaua de unități funcționale de arși de la nivelul spitalelor județene de urgență multidisciplinare până vom ajunge la o resursă totală de circa 70 de paturi.
Totodată este nevoie de o standardizare a protocoalelor terapeutice – implementarea ghidurilor terapeutice internaționale – și de un control riguros al respectării acestora exercitat de către Ministerul Sănătății. Pe lângă fonduri adecvate, îngrijirea pacientului ars sever impune o disciplină de fier din partea personalului medical și multă dedicare. La acest capitol, din păcate, mai avem mult de lucrat în România.
Nu aș vrea să închei înainte de a sublinia un aspect esențial în ceea ce privește îngrijirea pacienților cu arsură severă. Normativele românești, care transcriu, de altfel, standardele internaționale, au și ele la bază un principiu importantisim: marele ars este considerat pacient de la preluarea sa de către echipele medicale de intervenție la accident și până la reintegrarea sa în familie, în societate, în măsura maximală permisă de știința medicală de astăzi sau din viitor. Acest lucru presupune ca, atât în faza acută, cât și în postacut, după externarea din centrul de arși, pacientul să beneficieze de recuperare medicală specializată și de asistență psihologică, asistență socială ș.a.m.d. În România, situația este catastrofală sub acest raport. Salvăm cu greu și cu eforturi financiare pacienți cu arsuri severe, dar apoi pur și simplu îi aruncăm în familii și în societate fără să le putem oferi șansa recuperării. Nu există specialiști și nici clinici de recuperare a marilor arși. Izolat, în faza acută, unitățile funcționale de arși oferă acest serviciu intraclinic, dar în postacut el este inexistent. Nedecontarea la valoarea corectă și pentru durata îndelungată absolut necesară a acestor servicii medicale de către CNAS a împiedicat apariția specialiștilor și clinicilor dispuse să abordeze terapeutic aceste cazuri complicate. Externarea din centrul de arși este doar jumătatea drumului prin infern pentru un mare ars. Etapa de recuperare este extrem de dureroasă și dificilă și, nefăcută corect, complet și la timp, duce la incapacitarea severă a pacientului, la privarea de șansa de a recupera calitatea vieții și la înscrierea sa în sistemul de asistență socială pe termen nedefinit.
Măsura luată în acest an de către echipa noastră de la Ministerul Sănătății de a elabora ghidul terapeutic pentru recuperarea pacienților mari arși creează premisele rezolvării acestei situații. Ghidul va constitui o bază normativă atât pentru instruirea specialiștilor, cât și pentru negocierea viitorului contract-cadru al CNAS în care recuperarea marilor arși trebuie să fie luată în considerare la parametrii de timp și cost corecți. În felul acesta, activitatea unor viitoare clinici de recuperare va putea să devină viabilă și se vor putea dezvolta astfel de unități spitalicești.
Cum pot fi evitate tragedii precum cele de la Piatra Neamț, Matei Balș, Iași, etc (incendii în secțiile ATI sau în secții de spital)?
Rețeaua spitalelor publice din România cuprinde clădiri vechi și foarte vechi, construite după standarde tehnologice de mult prea mult timp depășite. Partea tristă este că și standardele actuale în construcții de la noi din țară sunt perimate. Este nevoie ca legislația să fie adusă în secolul XXI, dacă dorim să avem spitale moderne. Nu putem proiecta structuri destinate viitorului plecând de la standarde în construcții și, mai ales, în instalații care provin din anii ’70 ai secolului trecut. Pentru a nu mai avea riscurile unor accidente precum cele petrecute în ultimul an este nevoie de spitale moderne.
Până atunci însă, pentru a evita astfel de catastrofe în spitalele vechi pe care le folosim, este nevoie de prevenție. Atât în ceea ce privește realizarea de investiții în sisteme de siguranță și control, cât și în schimbarea atitudinii managerilor de spitale, a șefilor de secție și a personalului medical referitor la siguranța la incendiu și siguranța pacientului în general. Pandemia de COVID-19 ne-a arătat încă o dată că nerespectarea normelor de siguranță, încărcarea peste măsură a instalațiilor vechi de oxigen sunt căi sigure spre dezastru. Încercând, în disperare de cauză, să ajuți, fără să respecți normele de siguranță, provoci dezastre. Este esențial ca toți cei care lucrează în sănătate să aibă o atitudine preventivă, să facă exerciții de pază și securitate contra incendiilor. Așa cum se fac în toate spitalele lumii unde aceste lucruri sunt luate foarte tare în serios.
Referitor la măsurile investiționale, este deja cunoscut că anul acesta Ministerul Sănătății a finanțat lucrări în spitalele care au îngrijit pacienți cu COVID-19 menționate prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 555 / 2020, alocând un buget de 50 de milioane de euro din fonduri nerambursabile pentru modernizarea instalațiilor de fluide medicale şi a structurilor mari consumatoare de energie electrică. Proiectele finanțate au putut include și instalarea de sisteme de detectare, semnalizare și de alarmare la incendii cu acoperire totală şi de detectare, semnalizare şi alarmare în cazul depăşirii concentraţiei maxime admise de oxigen în atmosferă. Toate cu rolul de a crește gradul de securitate la incendii.
Aceste fonduri acoperă și cheltuieli de reabilitare, modernizare şi extindere a infrastructurilor electrice, de ventilare şi tratare a aerului, precum şi a infrastructurilor de fluide medicale. Practic acolo unde managerii de spitale și-au făcut temele și au făcut proiecte, li s-a oferit sprijin.
de Valentina Grigore
