EUROHEALTH, Vol. 19, Nr. 3, 2013
Martin McKee Traducere de Mădălina Siminischi
profesor de sănătate publică europeană la Școala de Medicină Tropicală & Igienă din Londra, Marea Britanie
Johan Mackenbach
profesor de sănătate publică la Centrul Medical Erasmus, Rotterdam, Olanda
Această lucrare are la bază cartea scrisă şi editată de autori în perioada şederii la Centrul Bellagio, oferită de Fundaţia Rockefeller.
Guvernele iau decizii asupra modului în care poziţionează priorităţile din sănătate în promovarea şi îndeplinirea acestora. Pentru efectuarea studiului, am dezvoltat o evaluare compozită cu scopul de a ilustra succesul guvernelor în zece domenii de aplicare a politicilor de sănătate şi am identificat, totodată, factorii care pot explica succesul sau eşecul în aceste direcţii.
Cercetările noastre arată că există diferenţe majore asupra modului în care guvernele reacţionează la aceleaşi standarde din sănătate. Am realizat că, în general, succesul cel mai notabil a fost înregistrat în rândul ţărilor în care, deşi există numeroşi factori naţionali specifici, populaţia a depăşit faza luptei pentru supravieţuire, fiind capabilă să articuleze o viziune asupra direcţiei în care se îndreaptă, cu toate că succesul este redus în societăţile divizate etnic, acestea fiind şi cel mai puţin dispuse în a investi în bunurile publice.
Misiunea guvernelor este de a lua decizii. Deciziile luate sunt urmate de consecinţe asupra creşterii economice, coeziunii sociale şi, mai presus de toate, asupra sănătăţii.
În calitate de profesionişti în sănătate, suntem în special interesaţi de deciziile pe care guvernele le iau în privinţa politicilor de sănătate. Pentru noi, Europa înseamnă un laborator natural de nepreţuit.
Cunoaştem faptul că, în faţa aceleiași realităţi care demonstrează daunele asupra sănătăţii ca urmare a fumatului pasiv, diverse state au acţionat în ritm diferit în scopul de a implementa măsuri legale de interzicere a fumatului în locurile publice. Spre exemplu, în Danemarca şi în Suedia speranţa de viaţă a fost aproape identică în anii ’60 ai secolului XX.(1) Ulterior, Danemarca a urmat o abordare a liberei iniţiative în privinţa factorilor determinanţi ai sănătăţii, făcând eforturi prea mici pentru a stopa fumatul în rândul femeilor daneze, ponderea fumătoarelor ajungând astfel la cea mai ridicată valoare imaginată vreodată.
Creşterea constantă a ratei de deces asociată cu bolile cauzate de tutun şi alcool a determinat reacţia guvernelor daneze, iar speranţa de viaţă în rândul femeilor a început să se apropie de cea a suedezelor, dar decalajul dintre cele două state rămâne încă mare.
Creşterea constantă a ratei de deces asociată cu bolile cauzate de tutun şi alcool a determinat reacţia guvernelor daneze, iar speranţa de viaţă în rândul femeilor a început să se apropie de cea a suedezelor, dar decalajul dintre cele două state rămâne încă mare.
„Guvernele iau poziţii diferite asupra priorităţilor în dezvoltarea sănătăţii”
Dar de ce unele guverne situează sănătatea populaţiei pe o listă importantă a priorităţilor, în timp ce altele nu par să facă acest lucru?
Pentru a înțelege această situaţie, am întreprins un studiu de amploare în care am identificat aplicarea politicilor de sănătate în zece domenii care au adus avantaje majore pentru sănătate în ultimele decenii: tutun, alcool, alimente şi nutriţie, fertilitate, sarcină şi naştere, sănătatea copilului, boli infecţioase, depistarea şi tratamentul hipertensiunii arteriale, screening-ul cancerului, siguranţa rutieră şi poluarea aerului.
Informaţiile complete ale studiului sunt publicate în cartea noastră a Observatorului European: Succese şi eşecuri ale politicii de sănătate din Europa: patru decenii de tendinţe divergente şi provocări convergente(2), cu scurte relatări în diverse publicaţii(3-5).
Evaluarea probelor studiului
În studiul nostru am analizat probele pentru a identifica care au fost politicile eficiente elaborate în scopul îmbunătăţirii stării de sănătate. De asemenea, ne-am îndreptat atenţia către ţările din Europa pentru a afla în ce măsură au implementat aceste politici şi ce au realizat în consecinţă. Am fost interesaţi să evaluăm atât procesul, cât şi rezultatul în sine. În unele cazuri, am putut folosi instrumente valide existente, cum ar fi Scala de Control a Tutunului. În altele, a fost necesar să dezvoltăm alţi indicatori în baza datelor disponibile şi a cunoştinţelor noastre referitoare la procesele implicate. Acest proces a generat 27 de indicatori. Prin evaluarea acestora, se confirmă faptul că guvernele au avut de ales, printre alte seturi de priorităţi, cel puţin o dată atunci când au decis să investească sau nu în îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei.
Pasul următor a fost dezvoltarea unui scor compozit. Metoda pe care am folosit-o este descrisă în altă lucrare (2). Pe scurt, metoda constă în faptul că am luat în considerare acţiuni desfăşurate în toate domeniile, ca fiind la fel de importante. De asemenea, am avut în vedere eşecul dintr-un domeniu ce ar putea fi compensat cu succes într-un alt domeniu.
Pasul final pe care l-am întreprins a constat în propunerea unor ipoteze sigure care ar putea explica motivul pentru care anumite ţări au adoptat politici diferenţiate.
Pentru prima dată, pe baza datelor noastre, am reuşit să alcătuim o imagine de ansamblu asupra modului în care au evoluat toate ţările pe această gamă largă de indicatori de performanţă ai sănătăţii publice
Ipoteze posibile care pot explica adoptarea diferenţiată a politicilor de sănătate
Ipoteza 1 este corelată de măsura în care o anumită populaţie a fost capabilă să depăşească faza luptei pentru subzistenţă spre a se orienta către viitor. Ne-am gândit că ţările în care populaţia a avansat spre capătul superior al scalei valorilor, acela al afirmării de sine, au adoptat mai multe politici de sănătate.
Ipoteza a 2-a a rezultat în urma ideii că un număr mai mare de ţări democratice ar face mai multe eforturi pentru a promova sănătatea, în temeiul că acestea ar putea fi trase la răspundere pentru acţiunile lor de către populaţie.
Ipoteza a 3-a se referă la politicile de partid. În general, în comparaţie cu guvernele conservatoare, cele social-democrate au urmat politici egalitariste. În consecinţă, am emis ipoteza conform căreia expunerea mai mare a partidelor de stânga s-ar fi asociat cu mai multe politici în favoarea sănătăţii.
Ipoteza a 4-a s-a datorat dovezilor din Statele Unite care au arătat că în acele state în care a existat o proporţie mai mare de afro-americani s-a investit semnificativ mai puţin în bunăstarea socială. Concluzii asemănătoare au fost obţinute şi în munca noastră anterioară cu privire la relaţiile dintre fracţionalizarea etnică şi evoluție către obiectivele mileniului de dezvoltare a sănătăţii la nivel mondial (6). Au existat dovezi considerabile care evidenţiază faptul că ţările mai divizate etnic ar investi mai puţin în acele bunuri publice care ar putea aduce beneficii tuturor.
Ipoteza a 5-a se referă la faptul că ţărilor bogate le-ar fi mai uşor să adopte politici mai bune pentru sănătatea publică, în special pe acelea care implică cheltuieli, cum ar fi pentru depistarea cancerului şi cele aferente programelor de monitorizare a hipertensiunii arteriale.
În cele din urmă, ne-am exprimat interesul în legătură cu eficienţa guvernelor. Chiar dacă un guvern deţine resursele necesare pentru promovarea sănătăţii, în cazul în care acesta este disfuncţional poate fi în imposibilitatea de a realiza acest lucru.
Mijloacele necesare pentru a pune în aplicare măsurile guvernelor pot fi afectate de colapsul sistemului de sănătate, aşa cum s-a întâmplat în vestul Balcanilor în timpul războaielor din anii ‚90 ai secolului XX.
CONSTATĂRI
Primul nostru set de rezultate a confirmat ceea ce ştiam deja, anume că diferite guverne au abordat diferenţiat priorităţile în promovarea sănătăţii, adoptând politici variate pentru a-şi îndeplini obiectivele. De exemplu, Regatul Unit, Irlanda, Norvegia şi Islanda au aplicat unele dintre cele mai dure măsuri împotriva tutunului, în timp ce Austria, Germania, Ungaria, Luxemburg au rămas mult în urmă.
Bineînţeles, chiar şi cele mai performante state pot face mai mult. Până acum, doar Irlanda şi Scoţia s-au angajat să urmeze exemplul Australiei şi Noii Zeelande care impun vânzarea țigărilor în ambalaje simple.
Eficienţa guvernelor – determinată de voinţă sau de resurse?
Printre alte exemple, mortalitatea în rândul nou-născuţilor cauzată de anomaliile congenitale, un indicator cu privire la politicile de sănătate reproductivă, este extrem de ridicată în Irlanda şi în Malta, ţări în care au avut loc manifestări profund religioase care au blocat adoptarea politicilor progresive în acest domeniu.
Decesele rezultate în urma accidentelor rutiere se înregistrează în număr mare în special în Europa Centrală şi de Est, unde aplicarea legislaţiei în domeniul siguranţei rutiere este precară (în unele situaţii reflectă răspândirea corupţiei în rândul poliţiei) (7) şi este, totodată, strâns corelată cu ponderea conducătorilor auto care nu poartă centura de siguranţă.
În analiza noastră anterioară, am analizat acei factori care explică performanţa în fiecare domeniu şi cei care explică performanţa în general. Am distins între acei factori care au indicat intenţia de acţiune, cum ar fi convingerile politice şi afirmarea de sine, precum şi mijloacele de a face acest lucru, cum ar fi bunăstarea cetățenilor şi eficienţa guvernului.
Mijloacele necesare pentru a pune în aplicare măsurile guvernelor pot fi afectate de colapsul sistemului de sănătate, aşa cum s-a întâmplat în vestul Balcanilor în timpul războaielor din anii ’90 ai secolului XX.
Ţări mai bogate – politici mai sănătoase
Într-o privire de ansamblu, au existat unele zone în care adoptarea măsurilor eficiente au fost predominante. Performanţa într-o serie de domenii a fost în mod clar asociată cu o disponibilitate mai mare de resurse. Oamenii care locuiesc în ţări mai bogate mănâncă mai multe fructe şi legume, dar şi mai multe grăsimi, ambele reflectând o disponibilitate a veniturilor şi o penetrare crescută a corporaţiilor de tip fast-food.
De asemenea, situaţia ratei mici a sarcinilor în rândul adolescentelor, a ratelor mai mici de deces a nou-născuților, precum şi ratele mai ridicate de imunizare a gripei reflectă faptul că în ţările mai bogate sănătatea dispune de resurse mai bune. Numărul mic de decese pe drumurile publice, atât în rândul ocupanţilor vehiculului, cât şi în cel al pietonilor, reflectă bugete mai mari pentru întreţinerea drumurilor, dar, pe lângă resurse, eficienţa guvernelor a jucat de asemenea un rol, regăsindu-se în aplicarea mai bună a legislaţiei privind siguranţa.
Politicile de sănătate înseamnă încredere în viitor
Cu toate acestea, în unele situaţii se pare că voinţa de a acţiona este factorul diferenţiator între state. Acest lucru a fost evident mai ales pe gama indicatorilor referitori la tutun, care au fost cel mai strâns corelaţi cu nivelurile de afirmare de sine a populaţiei, sugerând astfel faptul că, cel mai probabil, ţările care au adoptat politici publice de sănătate sunt acelea în care populaţia era mai încrezătoare în privinţa viitorului. Aceeaşi situaţie a fost valabilă în cazul seriilor de măsurători de performanţă pe politica de alcool.
În contrast, deşi în Marea Britanie rezultatele nivelului afirmării de sine sunt destul de ridicate, acţiunile cu privire la combaterea tutunului sunt peste așteptări. De asemenea, contrar estimărilor, ţările nordice acţionează eficient în cazul politicilor privind alcoolul, ca o posibilă reacţie la problemele majore asociate consumului de alcool din prima parte a secolului XX. Acestea au generat mişcări influente care militau pentru consumul moderat. În schimb, Austria, Danemarca şi Germania au răspuns oarecum sub aşteptări, ceea ce sugerează faptul că dorinţa politică de a acţiona ar putea fi întârziată de voinţa publicului de a lua atitudine.
„Performanţa este asociată cu disponibilitatea mai mare de resurse”
Deci care sunt ţările care au avut cele mai bune/mai slabe acțiuni, în general? Conform studiului nostru, scorurile cele mai mari au fost înregistrate în ţările nordice, urmate de ţările vest-europene. Cele mai slabe rezultate au fost înregistrate în ţările din fosta Uniune Sovietică – Balcanii de Vest şi Europa Centrală aflându-se pe poziţii intermediare. Dar care sunt factorii care justifică aceste clasamente?
Analizaţi separat, bunăstarea naţională a fost în mod evident un factor important. Însă, prin asociere, nivelul afirmării de sine a populaţiei dintr-o ţară a părut a fi cel mai strâns asociat cu performanţa. Al doilea criteriu foarte important, după afirmarea de sine, este fracţionalizarea etnică. Aşa cum am prezis, în cazul societăţilor mai divizate cum ar fi Belgia, Elveţia şi Letonia, era mai puţin probabil ca acestea să adopte politici de sănătate publică. O altă constatare a fost aceea că, în general, caracterul politic contemporan al guvernelor nu a fost în mod semnificativ asociat cu performanţa. În schimb, extinderea guvernelor de stânga în perioada postbelică a determinat asocierea acestora cu o performanţă mai bună (8), reflectând numărul mare de decizii individuale ale politicienilor cu o ideologie egalitară.
Concluzii
Aceste concluzii ar trebui să constituie baza pentru o discuţie amplă despre reacţiile în faţa ameninţărilor la adresa sănătăţii publice în Europa.
Am fost în măsură să demonstrăm că toate ţările ar trebui să adopte acele politici care se regăsesc în Suedia, ţara cea mai performantă, putându-se astfel evita aproape două milioane de decese în 2009, 750.000 numai prin reducerea deceselor cauzate de bolile cardiovasculare.
Acest lucru arată în mod clar că ştim ce anume trebuie să facem. Problema este că prea multe guverne, dintr-o multitudine de motive, nu au reuşit să demonstreze voinţa de a acţiona sau de a obţine mijloace în această direcţie. Aşa cum am menţionat la început, îmbunătăţirea sănătăţii publice presupune luarea deciziilor politice. Înarmaţi cu dovezile pe care le-am adunat, cetăţenii europeni au acum posibilitatea de a-şi susţine reprezentanţii responsabili de deciziile politice pe care le iau pentru sănătate.
Bibliografie
1.Chenet L, Osler M, McKee M, Krasnik A. Changing life expectancy in the 1980s: why was
Denmark different from Sweden? Journal of Epidemiology and Community Health 1996; 50:
404–7.
2. Mackenbach JP, McKee M (eds). Successes and failures of health policy in Europe:
four decades of diverging trends and converging challenges. Buckingham: Open University
Press, 2013.
3. Mackenbach JP, Karanikolos M, McKee M. Health policy in Europe: factors critical for
success. BMJ 2013;346:f533.
4. Mackenbach JP, McKee M. A comparative analysis of health policy performance in 43
European countries. European Journal of Public Health 2013; 23(2):195–201.
5. Mackenbach JP, Karanikolos M, McKee M. The unequal health of Europeans: successes and
failures of policies. The Lancet 2013; 381: 1125–34.
6. Powell-Jackson T, Basu S, Balabanova D, McKee M, Stuckler D. Democracy and growth in
divided societies: A health-inequality trap? Social Science & Medicine 2011; 73(1):33–41.
7. Hua LT, Noland RB, Evans AW. The direct and indirect effects of corruption on motor
vehicle crash deaths. Accident, Analysis and Prevention 2010 Nov; 42(6):1934–42.
8. Mackenbach JP, McKee M. Social-democratic government and health policy in Europe: a
quantitative analysis. International Journal of Health Services (in press).
