Politici de Sanatate

„Caietul de sarcini” pentru cancerul colorectal

20 iulie
12:07 2022
„Caietul de sarcini”  pentru cancerul colorectal

Interviu cu prof. dr. Lucian Negreanu, șef secție gastroenterologie Spitalul Universitar de Urgență București, prodecan Cooperare europeană și internațională Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”.

Cancerul colorectal este al treilea cel mai diagnosticat la bărbați și al doilea la femei în UE, precum și a doua cauză de deces prin cancer la bărbați și a treia la femei. Autoritățile europene devin din ce în ce mai conștiente de nevoia de măsuri rapide pentru scăderea incidenței și a mortalității în acest tip de cancer. Deși România este printre primele țări din Europa care a realizat un plan național de cancer adaptat celui european, la partea de programe de screening mai avem multe de făcut. Cum poate fi dimensionat corect un program de screening pentru cancerul colorectal, ce ne lipsește și care au fost modelele de bune practici pentru Planul național de combatere a cancerului, ne explică prof. dr. Lucian Negreanu, care a contribuit la realizarea documentului cu recomandări pe partea de cancer colorectal. „Lucrurile se mișcă. Poate nu cu viteza pe care ne-o dorim noi, dar, sincer, nu m-aș fi gândit că voi trăi să văd acest lucru în România”, spune specialistul.

Care au fost modelele de „inspirație” pentru cancerul colorectal?

Eu am trăit în 2003 punerea pe picioare a planului de luptă împotriva cancerului colorectal în Franța. La ei nu a fost atât de ușor pe cât te-ai aștepta într-o țară ca Franța, care totuși are un sistem sanitar despre care se spune, în general, că ar fi unul dintre cele mai bune din lume. Francezii au început cu un plan-pilot, implementat în câteva regiuni, timp de un an. După ce au văzut rezultatele, au construit și au extins planul la nivel național, pe cinci ani. Însă chiar și acum, în 2022, Franța e nemulțumită de planul pentru cancerul colorectal, deoarece rata de adoptare a colonoscopiei este cea mai mică din toată Uniunea Europeană. În România s-a decis o primă evaluare a planului la doi ani. Evident că rezultatele unui asemenea demers, în sensul modificării incidenței, se văd în 10-20 de ani. Dar după primii doi ani poți avea în schimb o strategie, să vezi ce ai făcut bine și ce trebuie schimbat. Acum trebuie stabilite norme de implementare, este nevoie foarte probabil de o structură nouă – trebuie s-o creezi în cadrul Ministerului Sănătății, dar oare se poate cu aceiași oameni? În Franța s-a creat în fiecare departament o structură dedicată pentru screeningul de cancer colorectal, din care făceau parte gastroenterologi, oncologi, psihoterapeuți, epidemiologi și, evident, foarte mult personal tehnic.

Inițial, francezii au început screening cu hemocult, care era un test bun la momentul respectiv (acum 15 ani). Între timp a apărut acest test FIT (fecal imun), care e mult mai precis, în sensul în care, dacă un test FIT e pozitiv, avem indicație clară de colonoscopie, față de hemocult, crescând substanțial specificitatea (pentru că în cazul testului FIT pozitiv probabilitatea de a avea apoi polipi sau leziuni neoplazice e mult mai mare).

Noi avem avantajul că vedem ce au făcut și alte țări est-europene. Polonezii au un program foarte reușit pentru o populație atât de mare și avem sprijinul unui expert mondial – prof. Kaminski –, care are un rol foarte important în menținerea unui program de screening performant în Polonia. Cehia are un program reușit datorită faptului că văduva lui Václav Havel (care a murit din cauza unui cancer de colon metastatic) a dus, în urmă cu 15 ani, o adevărată luptă să atragă atenția asupra acestei boli și să se implementeze un program național de screening. În toate țările sunt și probleme și putem să învățăm și să le evităm.

Infrastructura pentru screening

 Avem exemplele de bune practici, dar ce ne lipsește în partea de implementare efectivă? Ce categorie de cadre medicale ar fi mai indicată pentru implementarea unui program de screening?

Noi suntem într-o zonă în care nu avem mai nimic; acest lucru poate fi evident un avantaj. Au fost niște programe pilot în urmă cu aproximativ 10 ani în Iași și în București, în care au participat medici de familie din București (sectoarele 5, 6 și Spitalul Colentina, însă cu un număr mic de hemoculturi și cu număr și mai mic de colonoscopii). Din 4.000 de teste pozitive, s-au făcut 150 de colonoscopii – destul de puțin. Există acum un program test implementat într-o serie de centre pilot și care va servi ca o bază pentru dezvoltarea viitoare a screeningului. Va trebui să ne hotărâm asupra modului de activitate: Medicii de familie, cei care cunosc cel mai bine pacienții, sunt foarte aglomerați. Dacă le cerem să se ocupe și de partea cu testele FIT, trebuie să-i și răsplătim. Apoi, trebuie să ne gândim dacă avem gastroenterologi antrenați suficienți și aparatură cu care să lucrezi în România profundă (nu doar în București sau în centrele mari universitare). Este de gândit dacă adopți un model cu centre dedicate screeningului de cancer colorectal localizate în orașele mari, care să deservească anumite zone administrative, sau este nevoie să te duci cu, de exemplu, camioane speciale cu toată infrastructura (anestezist, gastroenterolog etc.) în zonele izolate, în sate. În plus, trebuie o campanie intensă de educație fără de care oamenii nu vor veni să se testeze. Apoi, cum faci screeningul: faci FIT – colonoscopie sau direct colonoscopie la cei care au risc mare? Cine decide? Medicul de familie sau gastroenterologul? Trebuie să pregătești infrastructura necesară ca să asiguri un acces rapid, convenabil și echitabil pentru toți pacienții țintă. Apoi, apare întrebarea dacă pui această activitate în sarcina medicului de familie sau ai un departament specializat care trimite testul FIT către pacient cu poșta, cum este în Franța? Și acolo au întâmpinat probleme acum trei ani, prepandemic, când Poșta Franceză nu a mai putut să ducă testele, pentru că nu se mai deconta acest serviciu.

Imaginați-vă județele sau măcar un oraș într-un județ unde să avem infrastructura perfectă. Adică să testăm 10-15 pacienți pe zi, în echipă (medici gastroenterologi, anesteziști, anatomopatologi, asistente medicale). Trebuie să ai o infrastructură dedicată: sălile de endoscopie, de trezire, aparatură endoscopică de înaltă performanță – toate special pentru partea de screening cancer colorectal/colonoscopii. Aceste lucruri trebuie construite, deoarece investiții, din păcate, nu s-au făcut în ultimii ani decât rar și fără o gândire strategică.

Cancerul colorectal este unul dintre cancerele considerate prevenibile. Avem infrastructura completă pentru eliminarea leziunilor pre-canceroase?

În America, programele de screening prin colonoscopie s-au introdus în anii ‘90 și au început de atunci să apară evidențe că sunt bine organizate – a început să scadă numărul de cancere colorectale avansate și a scăzut mortalitatea. Scoțând polipii (leziunile pre-canceroase), putem preveni cancerul colorectal. Însă la noi trebuie să ne gândim la mai multe aspecte: ca să scoatem polipii, trebuie să avem baza tehnică bună în centrele dedicate screeningului (săli de endoscopie, endoscoape performante, unități de electrochirurgie, aparate de anestezie) și o echipă complexă, nu doar un gastroenterolog, care oricum trebuie antrenat special pentru screeningul cancerului colorectal. Evident, nu există această infrastructură – nici platoul tehnic și nici personalul medical, iar acolo unde există, repartiția este foarte inegală la nivel național.

Cum 1 din 4 bărbați peste 50 de ani și una din 5 femei au polipi adenomatoși (leziuni pre-canceroase) trebuie gastroenterologi dedicați, antrenați pentru endoscopia terapeutică. Odată descoperit un cancer de colon este nevoie de diagnostic personalizat, imagistică adaptată pentru stadializare, avem nevoie de chirurgi performanți (care să aibă cu ce să lucreze – centre cu platformă tehnică modernă de chirurgie laparoscopică și robotică pentru unele cazuri), apoi de o întreagă echipă de oncologie care să monitorizeze pacientul. Trebuie să avem grijă să nu existe timpi de așteptare prea lungi și să existe acces echitabil pentru pacienți. Vă dau un exemplu: cine programează un om de la sat trimis să facă CT full body (în cazul unui cancer de rect) sau toraco-abdominal (dacă e un cancer de colon), IRM și/sau PET- SCAN (indicate de ghiduri în diagnosticul și stadializarea bolii). Tot medicul de familie trebuie să facă toate aceste programări? Devine extrem de greu…

De aceea, în Planul Național de Combatere a Cancerului s-a simțit această nevoie, de a preciza foarte clar traseul pacientului fără timpi inutili de așteptare, astfel încât să aibă acces repede la explorările necesare. Unele lucruri le putem îmbunătăți, altele nu, deoarece țin de infrastructură. N-ai nici suficiente PET-CT-uri, n-ai nici suficienți doctori. De aceea trebuie investit și gândit strategic cum trebuie să funcționeze lucrurile. Evident, ce nu merge poate fi îmbunătățit pe parcurs. Avem șansa să învățam din erorile altor țări și există disponibilitatea experților de acolo să ne arate.

Ce înseamnă un traseu optim al pacientului cu cancer colorectal?

Diagnosticul trebuie să fie unul modern, nu doar o biopsie, ci și aspecte legate de biologia moleculară a acelui cancer, astfel se economisesc bani la buget. Plătind un test aparent mai scump, poți determina care este terapia cea mai eficientă în fiecare caz și, în acest fel, să nu cheltuim inutil banii utilizând terapii multiple care nu funcționează sau, din contră, pot face rău pacientului. De aici ideea de tratament adaptat și personalizat.

Apoi trebuie să discutăm despre decizia diagnostică și terapeutică; aceasta se ia în comisia multidisciplinară care este prevăzută prin lege. Problema este cât aștepți pentru discuția cazului în comisia multidisciplinară. Cu toate că s-au făcut progrese, chiar și în București (unde comisii multidisciplinare există și la unitățile de stat, și în mediul privat) timpul de așteptare este foarte variabil. Pacientul trebuie să afle, în cadrul unei astfel de discuții, toate variantele pe care le are la dispoziție, inclusiv posibilitatea includerii într-un studiu clinic. Vom avea terapii din ce în ce mai eficiente, dar și mai costisitoare, care schimbă semnificativ șansele unui pacient cu cancer, dar care se bat pe același buget limitat (chiar dacă a crescut substanțial în ultimii ani, bugetul sănătății este mereu insuficient, având în vedere că și costurile medicamentelor inovatoare au crescut).

Pacienții cu cancer trebuie să aibă un acces rapid și cât mai facil la CT, RMN, ecografii, biopsii etc., timpul fiind foarte prețios.

Unde poate fi implementat mai eficient un program de screening: în centre de excelență sau în centre de proximitate?

Societatea națională de Gastroenterologie și Societatea Națională de Endoscopie Digestivă au făcut deja o hartă și știm, atât la stat, cât și la privat, cam în toată țara, ce dotare au cabinetele, cine le coordonează și cine lucrează, ce aparatură există, dar și ce știu să facă, în sensul de competențe de endoscopie terapeutică. Așa cum vă imaginați, este un tablou foarte heterogen la nivel național. Tocmai de aceea cred că ar trebui mers pe centre locale dedicate screeningului. Vă dau exemplu Spitalul Universitar, care are cel mai mare număr de prezentări la UPU din toată țara. Imaginați-vă ce ar însemna să adăugăm la activitatea actuală și partea de screening? Probabil că am putea s-o facem, deoarece există infrastructura necesară, dar cel mai probabil trebuie făcut un circuit dedicat, o sală și echipe dedicate pentru screening.

Un articol apărut în iunie 2022 în Endoscopy analiza sistemul olandez: din 230.000 de colonoscopii, sub 30% sunt făcute în centrele academice. Cea mai mare parte sunt făcute în centrele „normale”, care însă au aceeași calitate. Dacă este nevoie, atunci pacienții sunt trimiși în centrele academice pentru anumite proceduri complexe. Cred că așa trebuie procedat – vom crea niște centre dedicate care să fie acreditate și competente pentru screening.

Aș începe cu o discuție la nivelul decidenților, întrebând societățile profesionale care pot da un feedback. Trebuie discutat astfel încât să știe toată lumea ce nevoi sunt și ce criterii de „calificare”, ce nevoi de investiții sau de personal există. Apoi se poate începe și la un an se face un prim audit: se poate discuta ce s-a făcut bine sau nu, ce nevoi suplimentare sunt și se pot lua și măsuri coercitive, în sensul că dacă nu s-a realizat activitatea la parametrii propuși, deși existau toate premisele favorabile, unitatea să dea banii înapoi.

Nu va fi simplu, dar cred că este momentul să acționăm. Până la urmă, nici nu putem amâna acest început în așteptarea unor condiții „ideale”. Eu, personal, consider că este cel mai bun moment posibil și sunt sigur că vom reuși să punem lucrurile în mișcare și să avem un plan național modern și performant de screening pentru cancerul colorectal.

de Valentina Grigore

Alte articole

TOP

REVISTA POLITICI DE SANATATE

Editii speciale

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: