Interviu cu prof. dr. Oana Cristina Arghir, directorul medical al Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Constanța.
Bronșiectaziile sunt asociate adeseori cu BPOC. Cât de important este diagnosticul diferențial al acestor două afecțiuni, având în vedere similitudinea simptomelor? Care este riscul subdiagnosticării bronșiectaziilor?
În anul 1819, Laennec descria bronșiectazia drept o dilatație anormală și ireversibilă localizată sau diseminată a arborelui bronșic, iar timp de două secole, această patologie a făcut progrese formidabile de la boală rară, orfană, ce afecta cu predilecție femeile vârstnice, spre o boală complexă, extrem de heterogenă, cu un clustering etiopatogen multidimensional.
La începutul carierei mele de pneumolog, bronșiectazia și boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC) erau afecțiuni care se excludeau reciproc, destul de dificil din cauza similitudinii manifestărilor clinice. Suspiciunea clinică de bronșiectazie apare în contextul infecțiilor cronice sau recurente ale tractului respirator inferior, desfăşurate pe parcursul mai multor luni sau chiar ani, etichetate drept „bronșită cronică” sau „pneumonie”, atunci când asociază febra. Tabloul clinic al pacientului cu bronșiectazii este dominat de tusea persistentă sau recurentă, însoțită de producția de spută muco-purulentă sau purulentă, în cantitate uneori importantă, de până la 500 ml/24 de ore, bronhoreea (din bronşiectaziile „umede”) și, mai rar, de hemoptizie (în bronșiectaziile „uscate”). În formele avansate de boală pot să apară astenia fizică, scăderea ponderală, dispneea, cianoza și hipocratismul digital. Dispneea cu expir șuierător (wheezing) reflectă fie bronșiectazii întinse, fie o asociere cu BPOC, mai ales când pacienţii sunt fumători. Unii pacienți cu bronşiectazii, la care wheezingul este un element proeminent, pot fi identificați și tratați ca „pacienți astmatici” mulți ani la rând.
În fenotipul bronșitic al BPOC, debutul tusigen și producția crescută de spută pot conduce la confuzia cu bronșiectazia, dar dispneea cu reducerea progresivă a toleranței la efort, wheezingul și senzația de constricție toracică pot fi orientative la adulții peste 40 de ani care au un istoric de fumat ≥10 pachete/an.
Spirometria și tomografia computerizată (CT) permit diagnosticul diferențial, dar aceste metode au permis identificarea asocierii acestor două afecțiuni. În era computerizată, bronșiectaziile au devenit o realitate la bolnavul cu BPOC, în corelație cu exacerbările frecvente. Astfel, studiul prospectiv de cohortă, efectuat de Buscot și colaboratori pe o perioadă de 10 ani, a evidențiat, în 13% din cazuri, asocierea bronșiectaziilor cu BPOC sever și foarte sever, fiind conturat fenotipul bărbatului vârstnic (mediana 73 de ani) fumător cu frecvente infecții respiratorii cronice cu Pseudomonas aeruginosa (în 65% din cazuri).
Bronșiectazia la pacienții cu BPOC este un fenotip agravant al evoluției bolii, explică exacerbările infecțioase recurente, impune un tratament special. Riscul subdiagnosticării la timp a bronșiectaziei conduce la un risc crescut de exacerbări, supurație bronhopulmonară, deces și la o calitate a vieții precară la bolnavii cu BPOC. Riscul de deces al pacientului exacerbator frecvent cu bronșiectazie este mai mare decât la bolnavii fără bronșiectazii.
Overlap-ul dintre bronșiectazie și BPOC se caracterizează prin predominanța la bărbați, vârstnici, mari fumători, iar tabloul clinic e dominat de frecvența tusei de tip productivă cu spută zilnică, cu sindrom obstructiv sever, recurența exacerbărilor cu infecții respiratorii cronice dominate de fenotipul microbiologic al piocianicului, contribuind la un prognostic rezervat.
Care sunt cele mai eficiente teste diagnostice pentru bronșiectazie? Avem acces la metodele europene de diagnostic?
Multă vreme, bronșiectaziile au fost ignorate și subdiagnosticate. CT torace poate fi util în evidențierea imagistică a bronșiectaziilor, precizând localizarea și subtipul morfologic de bronșiectazie. Cel mai eficient test diagnostic al bronșiectaziei este tomografia computerizată cu rezonanță înaltă (HRCT), care permite evidențierea precoce a bronșiectaziilor minime (semnul inelului cu pecete care constă în creşterea diametrului bronhiei, depăşindu-l pe cel al arterei care o însoţeşte). HRCT poate ajuta la detectarea precoce a dilatării căilor respiratorii înainte ca pereții bronșici să fie deformați. Pacienții din orașele mari, centre universitare, au acces la această investigație. În alte zone, radiografia convențională nu aduce informații utile.
Persoanele cu bronșiectazie severă au o speranță de viață redusă. În acest context, care sunt cei mai buni pași pentru a ține boala sub control? Care sunt criteriile unei terapii personalizate a acestei categorii de pacienți?
Bronșiectazia reprezintă o continuă provocare în practica medicală curentă, întrucât evoluția bolii este cronică și de cele mai multe ori severă. Factorii de prognostic negativ ai bronșiectaziei severe sunt reprezentaţi de vârsta > 70 de ani, întinderea dilatațiilor bronșice pe mai mult de 2 lobi, scorul crescut al dispneei pe scala mMRC > 2, declinul funcției ventilatorii pulmonare cu reducerea VEMS-ului sub < 50% din prezis, colonizarea bronșică (cu Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, micobacterii etc), exacerbările frecvente în ultimul an (≥ 3), mai ales cele care impun spitalizarea. Complicațiile bronşiectaziilor umede sunt preponderent infecțioase, colonizări bronșice, supurație bronhopulmonară cronică, conducând la distrucţie de parenchim pulmonar, insuficienţă respiratorie cronică şi cord pulmonar cronic, empiemul pleural sau piopneumotoraxul și amiloidoza renală (proteinurie, sindrom nefrotic, insuficiența renală cronică, insuficiența hepatică, insuficiența cardiacă) în final. Complicațiile bronșiectaziilor uscate sunt hemoptiziile minime recurente, dar, uneori, aceste hemoptizii pot fi masive și pot pune în pericol viaţa pacientului.
Managementul pacienţilor cu bronşiectazii este complex, personalizarea depinde de etiopatogenia, trăsăturile clinice tratabile și comorbiditățile bronșiectaziilor și presupune mai multe tipuri de intervenţii precum combaterea fumatului activ, evitarea fumatului pasiv, vaccinarea antipneumococică și cea anuală antigripală, imunomodularea, antibioterapia inhalatorie sau pe cale generală (de lungă sau de scurtă durată), terapia mucolitică și antiinflamatorie, intervențiile chirurgicale, kinetoterapia și igiena căilor aeriene pentru mobilizarea şi eliminarea secreţiilor de la nivelul arborelui traheo-bronşic şi din zona sinusală, reducerea aportului de alimente sau lichide seara, evitarea
clinostatismului după mese, pentru a nu facilita refluxul gastro-esofagian.
Care sunt pașii reabilitării pulmonare și recuperării pentru persoanele cu bronșiectazii?
Tratamentul bronșiectaziilor este farmacologic și nonfarmacologic, necesită o abordare multidisciplinară, ameliorează controlul bolii prin reducerea simptomatologiei și a riscului de exacerbare, iar scopul final îl reprezintă maximizarea calității vieții. Reabilitarea respiratorie, la pacienții cu bronșiectazii, în programe de câte 6-8 săptămâni, presupune, aprioric, obligativitatea sevrajului tabagic, este o componentă importantă a managementului nonfarmacologic, trebuie să fie focusată pe managementul simptomelor tratabile precum facilitarea tusei și a expectorației, prin intensificarea tehnicilor de clearance mucociliar, pe exerciții respiratorii de creștere a toleranței la efort, pentru încetinirea ritmului de deteriorare a funcției pulmonare și pe prevenirea exacerbărilor.
Kinetoterapia de drenaj al secrețiilor bronșice purulente, exercițiile fizice și cele de antrenare a musculaturii respiratorii trebuie asociate tratamentului farmacologic și necesită personalizare în funcție de localizarea (apicală, medie sau bazală) și extensia bronșiectaziilor, severitatea manifestărilor clinice, comorbidități și vârstă. Astfel, facilitarea drenajului dilatațiilor bronșice se face atât prin kinetoterapie, tapotaj toracic și drenaj, cât și prin fluidificarea secrețiilor prin aport hidric crescut, mucolitice, soluții saline hipertonice, manitol și în unele cazuri severe e indicată inclusiv aspirația mecanică a secrețiilor vâscoase, aderente cu ajutorul bronhoscopului.
de Valentina Grigore
