Interviu cu prof. dr. Cristina Tiu, președinte Societatea Română de Neurologie.
Semnele și simptomele unui accident vascular cerebral pot fi foarte variate, dar majoritatea pacienților vor prezenta unul sau mai multe dintre următoarele trei manifestări clinice: scăderea bruscă a forței musculare, de regulă pe o jumătate a corpului (membrul superior și inferior), asimetria feței, cu colțul gurii coborât și afectarea limbajului (fie privind articularea cuvintelor, fie exprimarea și înțelegerea limbajului vorbit sau scris). Recunoașterea rapidă a simptomelor este esențială pentru salvarea vieții unei persoane cu AVC. Însă, deși lucrurile s-au îmbunătățit vizibil, aceste tratamente salvatoare au anumite bariere care nu pot fi rezolvate decât prin implementarea unui Plan național pentru bolile cerebrovasculare, care să abordeze fiecare verigă din „lanțul” îngrijirii pacientului cu AVC, atrage atenția prof. dr. Cristina Tiu.
Este personalul medical suficient pregătit pentru a recunoaște un AVC și a lua rapid măsurile necesare?
Personalul implicat în recunoașterea semnelor unui AVC include personalul medical de la serviciile de ambulanță, unitățile de primiri urgențe și medicii neurologi. În ceea ce privește medicii neurologi, nu este nicio îndoială că au pregătirea necesară pentru a recunoaște un AVC, ca, de altfel, și majoritatea medicilor din specialitatea de medicină de urgență. La nivel de spital, problemele sunt generate de numărul mare de pacienți, cu patologii variate, care poate genera întârzieri în identificarea unui pacient cu AVC. Pentru serviciile de ambulanță este necesar să efectuăm cursuri repetate de instruire, pentru ca echipajul care se prezintă la caz să poată identifica rapid acești pacienți. Majoritatea ambulanțelor la nivel de județe nu au medic, ci doar asistent medical în echipaj, dar acest fapt nu va constitui un impediment, dacă va fi respectat protocolul existent la nivel național.
Cum poate fi amplificată educația medicală în acest domeniu?
Recunoașterea rapidă a semnelor unui AVC și solicitarea rapidă a ambulanței după constatarea acestor semne sunt elementele de care depinde de cele mai multe ori tratamentul pe care îl poate primi un pacient cu AVC, întrucât tromboliza intravenoasă nu poate fi administrată decât în primele 4, 5 ore de la debutul simptomatologiei, iar trombectomia mecanică, în primele 6 ore. Educația referitoare la semnele și simptomele unui AVC trebuie să vizeze toate grupele de vârstă, începând cu copiii și finalizând cu persoanele vârstnice, deoarece în multe situații pacientul cu AVC nu poate reacționa, ca urmare a unei tulburări de înțelegere sau a unei pareze, iar sarcina recunoașterii semnelor unui AVC revine celor din jur, ce pot fi persoane adulte sau copii. În mai multe țări din Europa, campaniile educaționale destinate copiilor de vârstă școlară au dus, în mod surprinzător poate, la îmbunătățirea semnificativă a cunoștințelor despre semnele și simptomele unui AVC în populația generală, ca urmare a faptului că părinții și bunicii au aflat despre aceste semne de la copii, care au învățat la școală. O astfel de campanie (denumită „Eroii Fast”) se desfășoară de aproximativ un an și în România și putem spune că rezultatele, deși încă timide, au început deja să se vadă, întrucât se constată o creștere ușoară a numărului de pacienți cu AVC care se prezintă la spital în primele 3-4 ore de la debutul simptomatologiei. Totuși, pentru ca numărul pacienților cu AVC care ajung la spital foarte repede să crească semnificativ, sunt necesare campanii educaționale care să se desfășoare pe perioade lungi (de ordinul anilor) și care să vizeze toate grupele de vârstă, atât din mediul rural, cât și din mediul urban. Este însă de la sine înțeles că o campanie educațională de o asemenea amploare nu poate fi susținută decât prin efortul coordonat al Ministerelor Sănătății și Educației, al autorităților locale, al societăților profesionale și mai ales al posturilor TV și Radio care trebuie să fie dispuse să sprijine acest efort educațional de o importanță fundamentală pentru populația României.
Care a fost impactul pandemiei asupra persoanelor cu AVC?
Față de anul 2019, în 2020 și în 2021, 10.000 de oameni nu au putut beneficia de îngrijire în spital, deși au suferit un accident vascular cerebral. Motivele sunt: teama de a contracta infecția în spital, care i-a împiedicat pe mulți să solicite ambulanța, limitarea accesului la servicii medicale din cauza dedicării unui număr mare de spitale exclusiv pacienților infectați cu SARS-CoV-2 și supraaglomerarea nu doar a ambulanțelor, ci și a camerelor de gardă și a secțiilor care au funcționat cu dublu circuit, așa cum a fost și Spitalul Universitar de Urgență București, în care îmi desfășor activitatea. În mod cert, mulți oameni au avut forme mai grave de AVC, cu atât mai mult cei care au suferit infarctul cerebral în context de COVID-19. Am văzut pacienți extrem de tarați, complet neglijați terapeutic, cu multiple comorbidități. Însă, în același timp, s-a dus o luptă continuă pentru creșterea numărului de pacienți tratați prin proceduri de revascularizare, astfel încât, în pofida pandemiei, rata de revascularizare prin tromboliză la nivelul întregii țări a crescut de la 1,8% în 2017 la 5,4% în 2022.
Tromboliza trebuie privită ca o șansă în plus
Tromboliza sistemică cu rtPA (tromboliză intravenoasă) este eficientă pentru tratamentul pacienților cu accident vascular cerebral ischemic acut în primele 4, 5 ore de la debutul simptomatologiei. Care sunt principalele limite ale acestui tratament în România și cum pot fi depășite?
Limitele medicale ale acestui tratament în România sunt aceleași ca peste tot în lume: nu toți pacienții, chiar sosiți la spital în timp util, sunt eligibili pentru tromboliză și nu toți pacienții care primesc tratamentul vor recupera deficitele neurologice. Ar fi o greșeală să considerăm că acest tratament este un fel de elixir care te vindecă într-o oră, cât durează administrarea. Există afecțiuni sau medicamente din medicația cronică a pacientului care contraindică administrarea, există complicații care pot să apară, există cheaguri care nu pot fi dizolvate de către rtPA pentru că sunt prea mari. Tromboliza trebuie privită ca o șansă în plus, pe care o poți avea dacă te prezinți în timp util la spital. Presiunile din partea pacienților sau aparținătorilor de a fi administrat tratamentul, deși s-a depășit fereastra de 4, 5 ore (uneori prin „ajustarea” cu inconștiență a orei de debut), nu își au locul, pentru că expun pacientul unui pericol vital. Pentru cei cu tromboze ale arterelor mari intracraniene există și soluția trombectomiei mecanice, care presupune navigarea unui stent sau a unui dispozitiv de aspirație, de la artera femurală până la locul obstrucției intracraniene, și extragerea cheagului, cu reluarea fluxului sangvin. Fereastra de timp este aici puțin mai lungă, de 6 ore, dar pacienții eligibili reprezintă un număr redus din totalul accidentelor vasculare cerebrale ischemice. Cu alte cuvinte, nu orice pacient cu AVC ajuns într-un interval de 6 ore la spital va fi un candidat pentru trombectomie și, la fel ca la tromboliză, nu toți cei cu o revascularizare completă a vasului vor recupera deficitul neurologic. În ceea ce privește limitele economice și administrative, discuția aduce în prim-plan ideea necesității stringente a unui Plan național pentru bolile cerebrovasculare. Un plan care să abordeze fiecare verigă din „lanțul” îngrijirii pacientului cu AVC. Prima verigă este evident prevenția primară. Dacă nu vom avea o populație mai sănătoasă, nu vom putea susține niciodată corespunzător standardelor actuale costurile necesare pentru un număr atât de mare de pacienți cu AVC. O a doua verigă ține de tratamentul acut al AVC. Avem nevoie de mai multe unități de AVC, care la rândul lor înseamnă mai multe monitoare, mai multe paturi de tip terapie acută, care să permită o poziționare și mobilizare corecte ale pacientului, mai mult personal, din toate categoriile, de la brancardieri la medici, și, evident, mai mulți bani alocați Acțiunii Prioritare pentru AVC acute.
O problemă pe care țin în mod deosebit să o subliniez este necesitatea creșterii numărului de centre de tratament endovascular al AVC, prin trombectomie mecanică. În prezent există cinci centre active (Spitalul Universitar de Urgență București, Spitalul Universitar de Urgență Elias, Spitalul Județean Tg. Mureș, Spitalul Județean Timișoara și Spitalul Județean Suceava), urmând să își înceapă activitatea în curând și Spitalul Militar Central „Carol Davila” din București. Pentru aceasta este imperios necesar ca Ministerul Sănătății să aprobe înființarea unui atestat de studii complementare pentru Neuroradiologie intervențională, care să admită pentru pregătire și medici din specialități conexe, cum ar fi neurologia sau neurochirurgia. Curricula este finalizată, propunerea a fost agreată la nivel academic, dar rămâne să devină realitate doar printr-un act oficial. Durata de pregătire este de doi ani, astfel încât admițând la modul ideal că ar începe un ciclu de pregătire în anul universitar 2022-2023, la 1 octombrie, primii specialiști ar putea să își primească diploma în octombrie 2024, timp în care mulți pacienți vor deceda sau vor rămâne sever dizabilitați, pentru că nu vor avea acces la acest tip de tratament. Și asta ne aduce la cea de a treia verigă, a recuperării post AVC, despre care ar fi multe lucruri de spus…
Recuperarea post-AVC este de durată, iar pacienții au nevoie de ajutor specializat din partea unui kinetoterapeut/asistent medical etc., lucru care nu este în permanență posibil (din motive de timp, financiare etc). Cum pot fi combătute aceste neajunsuri?
Recuperarea medicală post-AVC este un element fundamental în tratamentul pacienților cu AVC și poate contribui semnificativ la îmbunătățirea calității vieții acestor pacienți și reinserția lor în societate. Din păcate, în România, acest domeniu nu atinge dezvoltarea din alte state din Europa, centrele de recuperare fiind extrem de puține și dificil de accesat, tocmai din acest motiv. În plus, în multe dintre celelalte țări din Europa este posibilă efectuarea tratamentului de recuperare medicală la domiciliul pacientului, prin vizita regulată (de 2, 3, 4 ori pe săptămână) a unui specialist în recuperare medicală, ceea ce asigură un confort suplimentar pentru pacient și pentru familia acestuia și este mult mai puțin costistitor pentru sistemul public de sănătate. În România, această facilitate este aproape inexistentă.
Prima condiție, esențială, de altfel, pentru îmbunătățirea accesului pacienților cu AVC la recuperare medicală este conștientizarea importanței acestui domeniu de către autorități. Ulterior este necesară o creștere a numărului de centre de tratament și, implicit, a numărului specialiștilor care să lucreze în aceste centre. Este de asemenea necesară implementarea unor circuite oficiale, care să faciliteze transferul pacienților din spitalele unde aceștia sunt internați în fază acută către centrele de recuperare și ulterior să asigure continuarea tratamentului la domiciliul pacientului pentru durata de timp necesară.
Care sunt noutățile pe plan global în ceea ce privește tratamentul AVC?
Pe parcursul ultimilor 20 ani, cercetările referitoare la tratamentul accidentelor vasculare cerebrale ischemice au fost deosebit de intense și au dus la identificarea unor metode de tratament ce pot îmbunătăți semnificativ prognosticul acestei afecțiuni deosebit de severe. Aceste metode de tratament sunt destinate exclusiv pacienților cu accidente vasculare cerebrale ischemice, generate de obstrucția unei artere ce irigă creierul și constau în: tromboliza intravenoasă – ce presupune administrarea unui medicament numit alteplază în primele 4,5 ore de la debutul simptomatologiei pentru pacienții ce întrunesc anumite criterii de eligibilitate, intrată în ghidurile terapeutice din 1993 – și trombectomia mecanică – ce constă în extracția mecanică a trombului ce obstruează o arteră cerebrală pentru pacienții la care accidentul vascular a survenit ca urmare a ocluziei unei artere de calibru mare, intrată în ghiduri în urma rezultatelor pozitive a cinci mari studii clinice publicate în 2015.
Un alt element extrem de important constă în dezvoltarea tehnicilor imagistice de perfuzie cerebrală ce permit o mai bună caracterizare a leziunilor de la nivelul creierului, survenite în contextul unui accident vascular cerebral, tehnici ce pot orienta suplimentar asupra deciziei de tratament prin tromboliză intravenoasă sau trombectomie astfel încât să poată fi selectați un număr suplimentar de pacienți pentru aceste terapii, sau pacienții pentru care beneficiul este unul semnificativ și riscurile asociate cât mai mici. Din păcate, aceste tehnici imagistice sunt disponibile în numai câteva dintre centrele de tratament din România, aspect ce trebuie îmbunătățit în viitorii ani.
Cercetările actuale se îndreaptă spre identificarea de noi medicamente fibrinolitice, cu risc mai mic hemoragic și eficiență suplimentară, spre căi de optimizare a traseului pacientului pentru a acționa în timp cât mai scurt de la debut, soluții de neuroprotecție și creșterea rezistenței la hipoxie a neuronilor din zona de hipoperfuzie cerebrală, pentru a limita extinderea zonei de infarct, dar și spre găsirea de noi medicamente care să prevină cât mai eficient producerea unui accident vascular cerebral ischemic.
de Valentina Grigore
