Politici de Sanatate

Accesul la testare se va îmbunătăți pe măsură ce tehnologia se va ieftini

29 iunie
08:10 2021
Accesul la testare se va îmbunătăți  pe măsură  ce tehnologia se va ieftini

Interviu cu dr. Dragoș Median, Compartiment oncologie ginecologică, Spitalul Clinic „Filantropia”

Ce pondere au ereditatea și mutațiile genetice în apariția unui cancer de sân și ovarian? Cât de importantă este testarea genetică în astfel de situații?

Este dificil de estimat un procent foarte precis al ponderii eredității în apariția cancerelor în general, dar încep să existe din ce în ce mai multe dovezi că mutațiile genetice (moștenite sau dobândite) au un rol semnificativ. Pe măsură ce screeningul diverselor mutații genetice va fi mai simplu și ieftin de făcut, este posibil să observăm o creștere a ponderii acestora în etiologia diverselor neoplazii. Momentan, se consideră că 5-10% din cazurile de cancer mamar și 20-25% din cazurile de cancer ovarian au o componentă ereditară (și, implicit, genetică). Mai mult decât atât, se cunoaște un număr apreciabil de gene implicate (mai frecvent sau mai puțin frecvent) în apariția unui cancer de sân sau de ovar. Cele mai cunoscute sunt genele BRCA. Acestea sunt implicate în  aproximativ 1/2 din cazurile de cancere mamare și în 65-85% din cazurile de cancere ovariene cu determinism genetic dovedit. Verificarea existenței mutațiilor acestor gene este utilă din mai multe considerente: includerea în schemele de tratament a sărurilor de platină, la care cancerele cu mutații BRCA răspund cu predilecție; în cazurile avansate/metastatice – utilizarea inhibitorilor PARP – o clasă nouă de medicamente al căror mecanism de acțiune speculează existența mutațiilor BRCA; modificarea tipului de chirurgie în cazul cancerelor mamare; chirurgie profilactică; consilierea membrilor familiei care pot fi purtători ai respectivelor mutații.

Testarea genetică are, de asemenea,  un rol important  în prevenția cancerelor de sân și ovarian. Cum poate fi îmbunătățit accesul gratuit la astfel de teste pentru populația feminină din România?

Testarea în sine aduce doar o informație. Cum folosim informația dobândită în scopul prevenirii unui cancer este o altă poveste. Din păcate, singurele acțiuni pe care le putem întreprinde, în cazul purtătorilor sănătoși de mutații BRCA, sunt: începerea screeningului pentru cancerul mamar mai devreme, utilizarea imagisticii prin rezonanță magnetică (și nu a mamografiei) în realizarea acestui screening și chirurgia profilactică (mastectomie sau ooforectomie). Este încă un subiect de discuție dacă testarea în masă, în condițiile în care prevenția rămâne un deziderat, este etică sau nu. Accesul la testare se va îmbunătăți pe măsură ce tehnologia se va ieftini. Personal, nu sunt convins că trebuie oferit acest tip de testare tuturor femeilor. Gratuit? Nu mi-aș alege acest obiectiv. Mai degrabă ar merita identificarea populației cu risc și testarea acestor persoane. Pentru asta este însă nevoie de mai mulți specialiști în genetica clinică – ei sunt cei care fac acest tip de evaluare.

În 2020, cancerul de sân a trecut pe locul întâi precum cel mai frecvent diagnosticat, depășind cancerul pulmonar, potrivit raportului American Cancer Society (ACS). În ce direcție, cum trebuie acționat pentru a reduce incidența acestui cancer?

Un rezultat poate fi privit din mai multe unghiuri. Din punct de vedere al incidenței, cancerul mamar este pe primul loc în rândul femeilor și pe locul doi în populația generală. Incidența sa a rămas constantă în ultimii 25 de ani; a existat o ușoară creștere legată de introducerea screeningului mamografic în practica curentă, dar variațiile au fost, în general, extrem de mici. Trecerea pe primul loc poate fi văzută ca o scădere a incidenței cancerului pulmonar. Această tendință exista de ceva vreme și este considerată rezultatul politicilor de descurajare a fumatului în Statele Unite. Din păcate, cancerul mamar nu este rezultatul unui obicei nesănătos, care să poată fi corectat. În România, ceea ce ar ajuta nu la scăderea incidenței, ci a mortalității este implementarea unui program național de screening. Despre acest lucru se vorbește de aproape 10 ani, dar nu s-a făcut niciun pas înainte.

Ce rol are specializarea într-o singură direcție oncologică (o supraspecializare) în contextul îmbunătățirii managementului cancerelor de sân și ovarian?

Îmbunătățirea cunoștințelor despre diferitele tipuri de cancere ne-a permis să înțelegem mai bine modul în care apar, mecanismele lor de dezvoltare sau de rezistență la diverse terapii. Consecutiv, au fost identificate modalități de blocare a acestor căi și mecanisme, prin medicamente care acționează mai precis și mai eficient. Pe de altă parte, a devenit din ce în ce mai dificil pentru orice oncolog să poată procesa cantitatea imensă de informații, care tinde să crească fără pauză. De aceea, este puțin plauzibil ca un specialist să se priceapă la orice tip de neoplazie. De altfel, supraspecializarea aceasta este, de ani buni, o realitate în spitalele mari din Europa și SUA. Și în România, această nevoie se resimte, dar pașii făcuți în direcția unei specializări pe una sau câteva localizări ale cancerului sunt neconvingători. Poate că noile generații de oncologi vor avea o abordare mai pragmatică în acest sens. În plus, abordarea oricărui pacient trebuie să țină cont de o mulțime de particularități – legate de boală, de pacient, de posibilitățile reale de tratament, dar și de dorința și obiectivele persoanei tratate. De aceea, fiecare situație trebuia analizată nu de un singur specialist, ci de toți specialiștii implicați, în cadrul unei comisii multidisciplinare. Din fericire, lucrurile stau mult mai bine în această privință.

Cum vedeți  rolul  unor centre specializate de chirurgie oncologică ginecologică?

Am fost o lungă perioadă de timp un suporter entuziast al existenței acestor tipuri de centre. Între timp, am înțeles că lucrurile sunt ceva mai complicate. Rămân la convingerea fermă că trebuie să existe specialiști în oncologia ginecologică – asta înseamnă ginecologi/chirurgi, oncologi, radioterapeuți a căror activitate să se desfășoare, dacă nu exclusiv, măcar peste 75% în această arie. Lor însă trebuie să li se adauge anatomo-patologi specializați în această patologie, geneticieni, specialiști în reproducere asistată, psihologi, etc. Și lucrurile nu se opresc aici – adeseori este nevoie (în intervențiile chirurgicale) de ajutorul unui urolog, chirurg specializat în chirurgia vasculară, chirurg plastician; (în cursul terapiilor sistemice), de cardiolog, neurolog, endocrinolog, dermatolog. Și, cu siguranță, nu m-am gândit la toți cei al căror ajutor poate fi necesar la un moment dat. Asta face ca echipa să devină destul de vastă, greu de gestionat logistic și financiar într-un centru destinat exclusiv oncologiei ginecologice. Probabil acesta este și motivul pentru care un asemenea centru nu există în România. Cred că dacă s-ar fi început crearea unor asemenea centre în urmă cu 10 ani, acum ar fi putut exista și s-ar fi putut face ajustările necesare aducerii lor în parametrii ceruți de medicina actuală. Există două variante pe care mi le pot imagina acum: 1.) înființarea unor centre de referință, distribuite în așa fel încât, geografic și demografic, să acopere nevoile României, care să atragă majoritatea cazurilor cu patologie ginecologică oncologică. Avantajul ar fi formarea în timp a unor specialiști cu experiență. Nu pot însă să îmi imaginez aceste centre decât în sistemul public de sănătate pentru a acoperi unele activități absolut necesare, dar nerentabile financiar. Dacă mă uit la succesul realizărilor spitalelor regionale, am dubii mari privind reușita. 2.) Înființarea unor echipe cu o specializare în această direcție, în cadrul spitalelor multidisciplinare. Principalul dezavantaj este legat de tentația de a aborda și restul patologiilor și disiparea potențialei experiențe. Probabil că acest model ar putea fi adoptat și de medicina privată, dar absența unui asemenea centru mă face să cred că nu este cea mai atrăgătoare propunere.

Ca atare, e necesară crearea unor echipe specializate în oncologia ginecologică și care să lucreze în centre dedicate sau în spitale multidisciplinare, iar crearea lor trebuie să fie inițiată de autoritățile centrale. Lipsa lor de pe piață (excepțiile doar confirmă regula) arată că nu există un interes al autorităților locale sau al investitorilor privați în acest sens. Costurile lipsei lor le măsurăm în anii de viață pierduți de pacientele noastre.

 

de Bogdan Guță

Foto: Inquam Photos / Ilona Andrei

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

Editii speciale

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: