Interviu cu dr. Mădălina Leancă, medic specialist neurologie pediatrică, Centrul Național Clinic de Recuperare Neuropsihomotorie Copii „Dr. Nicolae Robănescu”.

Pentru că neurofibromatoza afectează mai multe sisteme ale corpului, „evaluarea de către o echipă multidisciplinară (care poate include neurologi, ortopezi, dermatologi, oftalmologi, radiologi, medici de medicină fizică și reabilitare, neurochirurgi, psihiatri, geneticieni) este adesea esențială pentru un diagnostic precis și ulterior pentru monitorizarea standardizată a afecțiunii”, subliniază dr. Mădălina Leancă.

Conform datelor de prevalență, în România, aproximativ 6.300 de persoane suferă de neurofibromatoză, însă majoritatea rămân nediagnosticate. De ce este așa puțin diagnosticată această afecțiune?

Neurofibromatoza este o boală neurocutanată de cauză genetică cu afectare sistemică. Ea se caracterizează prin manifestări progresive cutanate, neurologice, scheletice, gastrointestinale și neoplazice la începutul vieții, iar semnele și simptomele clinice asociate (denumite și morbidități în literatură și comunitatea clinică) pot fi severe. Caracteristicile clinice ale acestui sindrom sunt evidente de la naștere din perioada de nou-născut și de sugar, iar simptomele progresează pe parcursul vieții astfel încât este necesară evaluare periodică a pacienților diagnosticați cu această afecțiune. Există două tipuri de neurofibromatoză: tipul 1 (NF 1), cea mai frecventă variantă a bolii, și tipul 2 (NF2). NF1 este, de obicei, evidențiată în copilărie, în timp ce NF2 poate să nu se manifeste până la adolescență sau maturitate, adăugând complexitate diagnosticului. Criteriile de diagnostic sunt clinice, fiind reprezentate de pete café-au-lait sau pistrui axilari/inghinali, neurofibroame plexiforme, noduli Lisch la nivelul irisului, gliom de nerv optic, modificări osoase sau genetice - testarea genetică evidențiază mutații la nivelul genei NF1. Această patologie este subdiagnosticată din mai multe motive:

Variabilitatea simptomelor/manifestărilor clinice: în unele cazuri, simptomele pot fi ușoare și pot fi trecute cu vederea sau confundate cu alte condiții. De exemplu, petele café-au-lait, care sunt pete plane, pigmentate pe piele, sunt un semn comun, dar nu sunt specifice acestei boli. În alte cazuri, pacientul este trimis pentru dizabilitate intelectuală sau tulburări de comportament și la examinarea clinică se observă petele hipercrome, café-au-lait și faptul că unul dintre părinți are și el pete și neurofibroame și nu a fost diagnosticat până la patologia copilului.

Lipsa conștientizării afecțiunii: atât în rândul publicului, cât și al medicilor, poate exista o lipsă de conștientizare a existenței neurofibromatozei. Aceasta poate duce la întârzieri în căutarea ajutorului medical sau în recunoașterea semnelor bolii de către profesioniștii din domeniul sănătății. Examenul clinic complet și corect efectuat poate evidenția semnele cutanate pete café au lait sau pistrui axilari. Educația medicală continuă și campaniile de conștientizare sunt cruciale pentru îmbunătățirea ratei de diagnostic.

Complexitatea diagnosticului: diagnosticul de neurofibromatoză se bazează pe criterii clinice și nu există un test unic sau o investigație țintită pentru diagnosticare. Acest lucru necesită o evaluare atentă a simptomelor și, uneori, monitorizarea evoluției bolii pentru a stabili un diagnostic corect. În cazurile în care simptomele sunt subtile sau atipice, diagnosticul poate fi mai dificil, necesitând investigații suplimentare, cum ar fi testarea genetică.

Aspecte genetice: deși neurofibromatoza este o boală genetică, nu toate cazurile sunt moștenite. Aproximativ jumătate din cazurile noi sunt datorate mutațiilor spontane, ceea ce poate duce la absența unui istoric familial, un alt factor care contribuie la diagnosticul târziu sau la lipsa acestuia. Pentru a îmbunătăți diagnosticul neurofibromatozei, sunt esențiale promovarea conștientizării acestei boli, îmbunătățirea educației medicale referitoare la simptomele și managementul acesteia și asigurarea accesului la resurse specializate.

Resurse limitate: în unele regiuni, inclusiv în România, poate exista o lipsă de resurse specializate, cum ar fi geneticienii sau centrele specializate în neurofibromatoză, ceea ce poate îngreuna diagnosticul și managementul acestei afecțiuni.

Cum se poate realiza o diagnosticare corectă a neurofibromatozei? Se impune existența unei echipe multidisciplinare?

Diagnosticul corect al neurofibromatozei se bazează, cum spuneam, pe un set de criterii clinice bine stabilite, care includ prezența neurofibroamelor, a petelor café-au-lait, a nodulilor Lisch și a altor semne.

Neurofibromatoza afectează mai multe sisteme ale corpului, evaluarea de către o echipă multidisciplinară (care poate include neurologi, ortopezi, dermatologi, oftalmologi, radiologi, medici de medicină fizică și reabilitare, neurochirurgi, psihiatri, geneticieni) este adesea esențială pentru un diagnostic precis și ulterior pentru monitorizarea standardizată a afecțiunii.

Evaluarea simptomelor inițiale: diagnosticul de neurofibromatoză începe, de obicei, cu identificarea semnelor clinice. În cazul NF1, acestea pot include petele café-au-lait, pistrui axilari sau inghinali, neurofibroame (tumori ale țesutului nervos), noduli Lisch (leziuni ale irisului). Pentru NF2, simptomele includ adesea probleme auditive, cum ar fi pierderea auzului, tinitus (zgomot în urechi) și echilibru afectat, datorate tumorilor pe nervii auditivi. Există criterii diagnostice bine stabilite pentru ambele tipuri de neurofibromatoză. De exemplu, pentru a fi diagnosticat cu NF1, un pacient trebuie să îndeplinească două sau mai multe criterii specifice, cum ar fi un anumit număr de pete café-au-lait și prezența neurofibroamelor.

Implicarea unei echipe multidisciplinare: neurofibromatoza poate afecta diferite părți ale corpului, necesitând expertiza mai multor specialiști. O echipă multidisciplinară poate include neurologi, dermatologi, oftalmologi, neurochirurgi geneticieni, chirurgi, audiologi, psihiatri și alți specialiști, în funcție de simptomele pacientului. Această abordare asigură o evaluare cuprinzătoare și un plan de tratament care adresează toate aspectele bolii. În Centrul Național Clinic de Recuperare Neuropsihomotorie dispunem de această echipă multidisciplinară astfel încât pacienții noștri pediatrici să beneficieze de standardele de îngrijire și monitorizare aprobate în prezent la nivel european.

Monitorizarea și evaluarea continuă: diagnosticul neurofibromatozei nu este întotdeauna un eveniment unic; uneori necesită monitorizare și reevaluare continuă pentru a identifica apariția de noi simptome sau progresia bolii. Evaluările regulate sunt esențiale pentru monitorizarea oricăror schimbări în starea de sănătate a pacientului și pentru ajustarea planului de tratament.

Importanța educației pacientului și a familiei: educația pacientului și a familiei despre boală, posibilele simptome și necesitatea monitorizării regulate sunt cruciale pentru managementul eficient al neurofibromatozei. Pacientul și familia acestuia trebuie să învețe să trăiască zi de zi cu această afecțiune și să se prezinte la evaluările periodice multidisciplinare. Așadar, diagnosticarea corectă a neurofibromatozei necesită un management complet și detaliat pe aparate și sisteme, implicând o echipă multidisciplinară de specialiști pentru a asigura că toate aspectele bolii sunt abordate corespunzător.

Testarea genetică poate contribui la o depistare timpurie?

Testarea genetică poate juca un rol important în diagnosticarea neurofibromatozei, mai ales în cazurile unde semnele clinice sunt limitate sau neclare. Identificarea mutațiilor specifice în genele NF1 sau NF2 poate confirma diagnosticul. Testarea genetică poate fi, de asemenea, utilă pentru consilierea familială și pentru identificarea riscului la membrii familiei. Neurofibromatoza de tip 1 (NF1) este asociată cu mutații ale genei NF1, în timp ce neurofibromatoza de tip 2 (NF2) implică mutații ale genei NF2. Testarea genetică poate identifica aceste mutații specifice, oferind un diagnostic clar chiar și în absența simptomelor clinice complete. Detectarea precoce a mutațiilor genetice permite diagnosticarea înainte de apariția simptomelor fizice, ceea ce este crucial pentru monitorizarea și gestionarea stării de sănătate a pacientului. Prin identificarea precoce a mutațiilor genetice, medicii pot începe monitorizarea pacienților pentru semnele și simptomele bolii înainte ca acestea să devină evidente. Acest lucru poate ajuta la intervenția timpurie în cazul dezvoltării complicațiilor și se poate reduce severitatea sau impactul bolii pe termen lung.

Consilierea genetică și sfatul genetic sunt importante nu doar pentru pacient, ci și pentru membrii familiei acestuia. Dacă o persoană este diagnosticată cu neurofibromatoză, sfatul genetic oferit de genetician poate oferi informații despre riscul de transmitere a bolii la descendenți. Aceasta permite familiilor să ia decizii informate cu privire la planificarea familială și să fie conștiente de riscurile potențiale pentru alți membri ai familiei.

Deși testarea genetică poate oferi informații valoroase, ea are și limitări. Unele mutații genetice responsabile pentru neurofibromatoză pot fi dificil de identificat, iar rezultatele testelor nu pot prezice întotdeauna severitatea bolii. Costul și accesibilitatea testării genetice pot fi, de asemenea, bariere în unele regiuni, inclusiv în România. Se încearcă în Centrele Regionale de Genetică Medicală dezvoltarea panelului genetic de neurofibromatoză, astfel încât investigația să fie decontată în cadrul asigurărilor de sănătate. Pe lângă beneficiile clinice, testarea genetică contribuie la cercetarea științifică în domeniul neurofibromatozei. Înțelegerea mai bună a mutațiilor genetice și a mecanismelor lor poate conduce la dezvoltarea unor noi tratamente și strategii de management.

În concluzie, testarea genetică este un instrument valoros în diagnosticarea neurofibromatozei, oferind posibilitatea depistării timpurii și a unui management preventiv eficient. Aceasta contribuie, de asemenea, la consilierea genetică și la cercetarea continuă în acest domeniu.

Care sunt nevoile pacienților cu  neurofibromatoză?

Nevoile pacienților cu neurofibromatoză sunt diverse și complexe, reflectând natura variabilă și adesea progresivă a acestei boli. Abordarea acestor nevoi necesită o înțelegere atentă a diferitelor aspecte ale afecțiunii. Monitorizarea periodică este crucială pentru identificarea și tratarea complicațiilor precum creșterea tumorilor, problemele de vedere, dificultățile de auz și alte probleme asociate.

Tratamente chirurgicale și farmacologice: în funcție de severitatea și localizarea tumorilor, pot fi necesare intervenții chirurgicale pentru a reduce simptomele sau a preveni complicații. Tratamentele medicamentoase, inclusiv medicamentele pentru controlul durerii, terapia hormonală sau tratamentele țintite, pot fi necesare pentru gestionarea simptomelor sau a efectelor secundare ale bolii.

Suport psihologic și social: impactul neurofibromatozei asupra sănătății mintale și calității vieții nu poate fi subestimat. Suportul psihologic pentru gestionarea anxietății, depresiei sau a altor probleme de sănătate mintală este esențial. Suportul social, inclusiv grupuri de suport, consiliere pentru familie și asistență în gestionarea vieții cotidiene, este de asemenea important.

Educare și conștientizare: educarea pacienților și a familiilor lor despre boală, managementul simptomelor și opțiunile de tratament sunt importante pentru o abordare eficientă. Conștientizarea și educarea comunității și a profesioniștilor din domeniul sănătății despre neurofibromatoză pot îmbunătăți calitatea îngrijirii și pot reduce stigmatizarea.

Aspecte practice și financiare: gestionarea costurilor îngrijirii medicale, inclusiv ale medicamentelor, ale intervențiilor chirurgicale și ale consultărilor regulate, poate fi o provocare majoră pentru pacienți și familiile lor. Accesul la resurse, cum ar fi asigurările de sănătate și programele de asistență, este vital pentru a asigura îngrijirea adecvată fără a pune o povară financiară excesivă. Prin urmare, abordarea nevoilor pacienților cu neurofibromatoză necesită o perspectivă holistică astfel încât să includă managementul medical, suportul psihologic și social, educația, asistența financiară și practică.

Ce posibilități de tratament au acum pacienții care suferă de această afecțiune?

Tratamentul neurofibromatozei variază în funcție de tipul și severitatea afecțiunii, și de obicei necesită o abordare personalizată. În prezent, există mai multe opțiuni de tratament disponibile.

Managementul simptomatic

În funcție de mărimea și localizarea tumorilor (neurofibroame), tratamentul poate include monitorizarea regulată, intervenții chirurgicale pentru îndepărtarea neurofibroamelor care cauzează durere, disconfort sau complicații locale cum ar tulburări motorii, incontinență sfincteriană, deformări ale feței.

Management medicamentos

Medicamentele pot fi prescrise pentru a controla simptome specifice, cum ar fi durerea sau problemele neurologice. De asemenea, în unele cazuri, pot fi folosite medicamentele care inhibă creșterea tumorilor.

Tratamente țintite pentru neurofibroame

Recent, au fost dezvoltate medicamente care țintesc căile biologice specifice implicate în creșterea neurofibroamelor. Aceste terapii țintite pot fi eficiente în reducerea mărimii tumorilor și în controlul simptomelor.

Există un tratament medicamentos, inhibitorii de MEK, care este aprobat pentru neurofibroame plexiforme inoperabile la copii cu vârstă mai mare sau egală de 3 ani. Acest tratament este disponibil pentru pacienți din anul 2021 și este asigurat de firma producătoare în cadrul Programului de Uz Compasional care a fost desfășurat în cadrul Centrului Național Clinic de Recuperare Neuropsihomotorie de Copii „Dr Nicolae Robănescu”. În prezent, tratamentul este decontat prin Programul Național de Sănătate, din luna martie a acestui an. În Centrul Național Clinic de Recuperare Neuropsihomotorie de Copii „Dr Nicolae Robănescu” avem 10 pacienți pe care îi monitorizăm, cu vârste cuprinse între 4 și 15 ani. Acest număr de pacienți reprezintă aproximativ 30% dintre toți copiii din România tratați cu acest medicament, spitalul nostru fiind centrul de neurofibromatoză cu monitorizarea celor mai mulți pacienți din țară. Am avut și două paciente care au primit tratament în Cadrul Programului de Uz Compasional și care au efectuat tranziția în serviciul de neurologie adulți, astfel încât am fost singurii în România, în domeniul tranziției de la copil la adult, pentru pacienții tratați cu acest medicament. Astfel, am extins echipa multidisciplinară din centrul nostru și cu specialiști de neurologie adulți. Medicamentul este sub formă de comprimat, administrat oral de două ori pe zi. Părinții trebuie instruiți să fie atenți atunci când administrează medicație la un copil de 4 ani deoarece există risc de sufocare. Dozajul depinde de vârsta și de greutatea pacientului, precum și de toleranța la medicament. Ca orice medicament, poate avea efecte secundare. Cele mai întâlnite efecte secundare care au fost descrise de pacienții noștri includ erupții cutanate, diaree, dureri musculare și oboseală. Este important ca pacienții să fie monitorizați de către o echipă de medici cu experiență pentru a gestiona orice efecte secundare. Practica de zi cu zi, precum și studiile clinice arată că acest medicament reduce dimensiunea neurofibroamelor plexiforme la un număr semnificativ de pacienți. Aceasta poate duce la ameliorarea simptomelor, cum ar fi durerea sau disconfortul, și poate îmbunătăți funcția și calitatea vieții. De asemenea, s-a observat o stabilizare a bolii la unii pacienți, ceea ce înseamnă că progresia ei poate fi încetinită.

În cazul complicațiilor grave, cum ar fi creșterea tumorilor în zone critice (de exemplu, pe nervii spinali sau cerebrali), pot fi necesare intervenții chirurgicale sau alte tratamente specializate. Managementul complicațiilor neurologice, cum ar fi convulsiile, poate necesita medicamente antiepileptice sau alte abordări terapeutice. Reabilitarea medicală cum ar fi fizioterapia, terapia ocupațională și consilierea poate ajuta la gestionarea simptomelor și la îmbunătățirea calității vieții. Suportul psihologic este, de asemenea, esențial pentru a ajuta pacienții și familiile lor să gestioneze impactul emoțional și psihologic al bolii.

În concluzie, tratamentul neurofibromatozei este complex și necesită o abordare personalizată și multidisciplinară. Progresele în cercetare oferă speranță pentru dezvoltarea unor tratamente mai eficiente în viitor. Este important ca pacienții să fie în continuare monitorizați și să primească îngrijire adaptată nevoilor lor specifice.

de Bogdan Guță