Interviu cu Dr. Nadejda Diaconu, Doctor în Ştiințe medicale, conferențiar.

Începând cu centenara heparină extrasă de McLean din ficat în 1916, continuând cu warfarina (alături de ruda sa est-europeană – acenocumarolul) și culminând cu noile anticoagulante orale – NOAC, rebotezate „DOAC“ (direct oral anticoagulants), tratamentul anticoagulant a constituit o adevărată revoluție în medicină. Despre indiscutabila putere profilactică și curativă a acestei categorii de agenți terapeutici a relatat Dr. Nadejda Diaconu.

Acțiunea profilactică și curativă a anticoagulantele orale au generat o vastă literatură de specialitate și un număr imens de manifestări științifice, a angrenat un număr redutabil de cercetători care au încercat să răspundă în mod corespunzător  la următoarea întrebare: „Care agent anticoagulant, în ce doză, în ce context clinic și pentru cât timp este util și benefic în diverse patologii?“.

Care sunt patologiile în care sunt indicate anticoagulantele orale?

Anticoagulantele orale se recomandă frecvent pentru diferite afecţiuni, cum ar fi tromboza venoasă profundă, tromboembolismul pulmonar, fibrilaţia atrială, protezarea valvulară, sindroamele coronariene (infarct miocardic complicat cu tromb în VS), sindrom antifosfolipidic, hipertensiune pulmonară idiopatică, anevrism al arterelor carotide etc. În prezent, se utilizează două tipuri de anticoagulante orale: cele care necesită urmărirea periodică a INR-ului (antivitaminele K)
şi anticoagulantele de generaţie mai nouă care nu necesită urmărirea INR-ului (non - antivitamine K).

Am înțeles că ACO pot induce complicații hemoragice, care sunt ele și cât de frecvent se întâlnesc?

Preocuparea majoră pentru siguranță cu utilizarea tuturor agenților antitrombotici este riscul crescut de sângerare, în special hemoragie majoră (evenimente care necesită spitalizare, transfuzie, intervenție chirurgicală sau implică locații anatomice deosebit de sensibile). Hemoragia intracraniană (HIC) este cea mai gravă complicație a sângerării, deoarece probabilitatea mortalității sau a dizabilității majore ulterioare este substanțial mai mare decât sângerarea în alte locuri. În majoritatea studiilor contemporane, acest risc este de aproximativ 0,2 până la 0,4 la sută pe an, sau poate puțin mai mare. Deși acest risc nu este banal, este substanțial mai mic decât riscul de AVC ischemic în marea majoritate a pacienților cu fibrilație atrială (FA) cu CHA2DS2-VASc> = 2 care nu sunt anticoagulați. Majoritatea studiilor au arătat că riscul de HIC cu NOAC (atât inhibitori direcți de trombină, cât și inhibitori ai factorului Xa) poate fi mai mic decât jumătate din cel cu warfarină.

Care este rata prescrierii ACO la noi în țară?

Dovezile sugerează că, în ciuda a mulți ani de eficacitate demonstrată, mulți pacienți cu FA, care îndeplinesc criteriile pentru terapia anticoagulantă, nu sunt tratați. Factorii legați de pacienți și/sau furnizorii de servicii medicale pot juca un rol. A fost raportată o rată de până la 50 la sută de conformare cu recomandările de tratament, iar problema pare mai substanțială în comunitățile cu venituri medii și mici.

Ce se  întâmplă dacă tratamentul anticoagulant este întrerupt până la termenul indicat, de exemplu în tromboembolism venos?

Durata de anticoagulare la pacienții cu tromboză venoasa proximală sau embolism pulmonar simptomatic se bazează pe riscul decesului, estimat de TEV recurent, care poate fi redus semnificativ prin extinderea anticoagulării peste trei – șase luni convenționale.  Riscul estimat de reapariție a TEV în urma încetării anticoagulării la pacienții cu un prim episod neprovocat de TEV este de 10% la un an și 30% la cinci ani. Anticoagularea completă este asociată cu o reducere de peste 90 la sută a ratei recurenței în comparație cu regimurile anticoagulante de intensitate scăzută și cu aspirina, care sunt mai puțin eficiente (aproximativ 60 și respectiv 30 la sută reducerea recurenței). Această scădere a recurenței depășește rata de sângerare cu anticoagulare completă la majoritatea pacienților, care se estimează ca au un risc scăzut de sângerare (0,8 la sută pe an) sau intermediar (1,6 la sută pe an).

Astfel am sesizat că întreruperea tratamentului anticoagulant comportă riscuri majore. Există situații în care această acțiune este argumentată?

Întreruperea anticipată a terapiei anticoagulante poate fi argumentată doar în cazul:

• Unei hemoragii active (conform anexei C1.8. Managementul hemoragiilor în tratamentul cu ACO din PCN-60 Fibrilația atrială la adult, ediția 2017);
• Intervenții chirurgicale cu risc hemoragic moderat sau înalt (conform tabelului 12 din EHRA practical guid on NOACs in AF);
• În situații când riscul hemoragic îl depășește pe cel trombotic (în anumite situații clinice, evaluarea fiind realizată de un medic specialist în domeniu).

Care ar fi mesajul Dvs. de încheiere adresat medicilor de familie?

Tema anticoagulării este foarte complexă și complicată totodată. Prerogativa de selectare și prescriere a remediilor anticoagulante le aparține specialiștilor în patologiile respective. Totodată pacienții anticoagulanți sunt monitorizați și de medicii de familie. Pentru un management corect și responsabil al acestor pacienți e nevoie de informare și colaborare. Sunt deschisă să continuam dialogul.

Mesaje cheie

• AVC este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu fibrilație atrială
• Anticoagularea sistemică orală oferă beneficii clinice semnificative prin reducerea AVC sau embolie sistemică la pacienții cu fibrilație atrială cu risc moderat sau mare
• Deși warfarina a fost agentul de alegere în trecut, mai multe anticoagulante orale recent disponibile (inhibitorii direcți de trombină și inhibitori ai factorului Xa) au arătat siguranță și eficacitate superioare în studiile clinice
• Deși anticoagulantele orale noi reprezintă un avantaj major față de warfarină, atenția la dozare, interacțiunile potențiale și aderența sunt importante
• Managementul sângerărilor la pacienții care primesc anticoagulare sistemică orală este o provocare continuă.

de Elena Roșca