Preabilitarea reprezintă o practică utilizată cu scopul de a spori capacitatea funcțională a pacientului înainte de intervenția chirurgicală și de a îmbunătăți rezultatele postoperatorii. Conceptul de preabilitare se îndreaptă către o abordare multifactorială, cuprinzând optimizarea medicală, exercițiile fizice preoperatorii, sprijinul nutrițional și reducerea stresului/anxietății.

În pofida progreselor chirurgicale (cu tendință spre minimă invazivitate) și anestezice continue, tratamentul invaziv al cancerului rămâne o provocare care necesită o rezistență fiziologică și psihică substanțială din partea pacienților. Însă chiar și în absența complicațiilor, un grup amplu de pacienți nu este capabil, ulterior intervenției chirurgicale, să își recapete capacitatea și statutul somatic preoperator, după cum relatează Dr. Igor Maxim. Un număr impunător de pacienți care sunt supuși unei intervenții chirurgicale se confruntă cu consecințe postoperatorii. Aproximativ 30% dintre pacienții ce urmează intervenții chirurgicale majore suferă complicații postoperatorii, însă, chiar și în absența lor, acestea sunt asociate cu reducerea capacităților funcționale ale bolnavilor. Pacienții vulnerabili, din a căror categorie fac parte vârstnicii, pacienții cu patologii asociate (BPOC, DZ, istoric de IMA, AVC), sunt în mare parte dispuși spre morbiditate și mortalitate post- și peri-operatorie. Ghidul ERAS (Enhanced recovery after surgery) oferă programe de preabilitate modeste, focusându-și eforturile pe dezvoltarea reabilitării postoperatorii. Însă reabilitarea nu îmbunătățește rezervele musculare și funcționale din moment ce pacienții sunt implicați într-o intervenție chirurgicală de amploare.

Exercițiile fizice, ce reprezintă baza programelor de preabilitare existente, au drept scop sporirea capacității funcționale a pacientului prin regimuri structurate, ce includ complexe de antrenamente aerobice, de rezistență musculară și exerciții de inspirație. Cercetările au arătat că programele de exerciții fizice au mai mult succes dacă oferă o abordare multimodală, care combină diferite fațete, inclusiv brațele nutriționale și psihologice. Rezultatele înregistrate în chirurgia cardiacă, pulmonară și abdominală indică faptul că antrenamentele preoperatorii diafragmatice și cele ale mușchilor respiratori, inclusiv spirometria stimulativă și exercițiile de tuse, pot îmbunătăți numeroase rezultate postoperatorii.

Cu toate acestea, provocarea constă în faptul că, atunci când este vorba despre o intervenție chirurgicală majoră, există o fereastră de oportunitate, în medie 4-6 săptămâni, pentru a întreprinde măsurile de preabilitare dorite în cazul acestor pacienți. În acest context, poate fi oferit un plus de precizie în diagnosticarea și stadializarea invaziei tumorale, clinicianul/chirurgul având timp pentru a asigura acuratețea (certitudinea) diagnosticului preoperator.

Ambivalența conceptului de preabilitare este pe larg discutată în literatura științifică. Pe de o parte, este nevoie de timp pentru a urma un program de preabilitare eficient, care ar include numeroase aspecte (fizice, nutriționale, psihoemoționale), pe de altă parte, este în detrimentul pacientului amânarea intervenției chirurgicale, în scopul valorificării multidisciplinarității acestui concept.

Un alt factor care ar distorsiona conceptul de preabilitare ar fi eterogenitatea intervențiilor chirurgicale, fiecare având specificul său, care ar lărgi criteriile de includere/excludere a pacienților ce ar putea sau nu beneficia de aceste programe. Avem de a face cu pacienți compromiși fizic, slăbiți, imobilizați, psihic instabili, pe care nu-i putem asocia cu un program de preabilitare. Tendința spre individualizarea oricărui tip de tratament după specificul fiziopatogenetic al pacientului, trebuie aplicată și acestui concept, din motiv că nu fiecare pacient este capabil să urmeze un program de preabilitare multimodal. Bolnavii cu patologii asociate trebuie să beneficieze de un plan de activitate potrivit statutului lor somatic și să fie monitorizați riguros pe parcursul programului de către echipa medicală, pentru a stopa precipitarea acestor factori de risc.

Eficacitatea conceptului de preabilitare reprezintă un subiect controversat ca și durata optimă a acestuia, multiple studii conturând interdependența aspectelor respective. Pe lângă faptul că preabilitarea poate grăbi procesul de reabilitare postoperatorie, aceasta are potențialul de a îmbunătăți calitatea vieții și toleranța la tratamente neoadjuvante precum chimioterapia. Un interes deosebit și substanțial îl prezintă impactul programului vizat în reducerea complicațiilor postoperatorii ale bolnavilor. Un plus de perspectivă oferă criteriul subtil ce înglobează calitatea vieții acestor pacienți după intervenția chirurgicală. Chiar dacă acest parametru a fost menționat doar într-un singur studiu, din motiv că a fost unicul studiu extins cu rezultate înregistrate postoperator tardiv, acest criteriu reprezintă un scop aparte al clinicienilor și nu trebuie neglijat.

Valoarea conceptului de preabilitare se regăsește empiric în chirurgia toracică, progresele înregistrate în parametrii funcției pulmonare au tendința de a deveni vitale pentru pacienții care sunt supuși unor astfel de intervenții. La pacienții internați cu rezervă cardiorespiratorie slabă, incapacitatea de a susține această cerere crescută poate duce la morbiditate și mortalitate peri- sau postoperatorie. Amplificarea valorilor (FEV1, VO2 max, VE, FVC) pot contribui dacă nu la evitarea, atunci cel puțin la ameliorarea severității complicațiilor postoperatorii, precum și la catalizarea procesului de reabilitare. La începutul acestui secol, într-o perioadă relativ scurtă de timp, reabilitarea pulmonară a devenit recunoscută ca piatră de temelie în managementul pacienților cu BPOC. Preabilitarea este o paradigmă promițătoare. Dovezile emergente, conceptual intuitive și bazate pe principii teoretice solide, sunt încurajatoare. Chiar și așa, încă trebuie stabilit: modul optim de utilizare a acestui instrument, combinația de intervenții cea mai eficientă (indiferent dacă aceasta necesită sau nu adaptarea la tipul de intervenție chirurgicală care trebuie efectuată) și rentabilitatea preabilitării.

În consecință, conceptul de preabilitare ce include exerciții fizice, suportul psihologic și consilierea nutrițională reprezintă o măsură adjuvantă esențială în chirurgia mare. Preabilitarea poate fi de asemenea utilă în trierea pacienților ce urmează a fi supuși intervențiilor chirurgicale majore. Problema constă în faptul că societatea chirurgicală este supusă la momentul de față unei provocări insidioase, oscilând între două aspecte de aceeași pondere: avem de a face cu pacienți care necesită timp pentru preabilitare, însă dimensiunea clinică a oncologiei nu oferă/rezervă timp. A fost dovedit că preabilitarea nu este un concept retrograd, însă aceasta nu confirmă faptul că poate fi unul progresist în acest context. Lipsa de dovezi suspendă entuziasmul clinicienilor de a amâna intervenția cu scopul valorificării conceptului de preabilitare.

Sunt necesare studii la scară largă și de înaltă calitate pentru a confirma promisiunea dovezilor timpurii și pentru a determina frecvența, intensitatea și durata preabilitării necesare pentru a produce rezultate optime.

de dr. Igor Maxim, doctor în științe medicale, șef Departament chirurgie clinică, IMSP IMU