Potrivit statisticilor realizate până în prezent, un procent cuprins între 25 și 40% din pacienții cu BPOC prezintă denutriție. Scăderea în greutate poate fi un factor de risc pentru evoluția bolii, pentru exacerbări și pentru riscul de deces. Conform raportului GOLD 2021, „BPOC în sine determină și efecte extrapulmonare (sistemice) semnificative, inclusiv pierdere în greutate, tulburări de nutriție și disfuncție musculară scheletică. Aceasta din urmă se caracterizează atât prin sarcopenie (pierderea celulelor musculare), cât și prin apariția modificărilor funcționale ale fibrelor musculare restante. Cauzele sale sunt probabil multifactoriale (de exemplu, inactivitate, alimentație deficitară, inflamație și hipoxie) și poate contribui la apariția intoleranței la efort și la o stare precară de sănătate a pacienților cu BPOC. Este important de menționat că disfuncția musculaturii striate este o cauză modificabilă a intoleranței la efort.” Ce trebuie făcut deci pentru a realiza o evaluare corectă a stării de nutriție? Apoi, pornind de la această evaluare și folosind niște obiective, cum se poate face un screening pacienților pentru a afla care sunt cauzele malnutriției și pentru a monitoriza eficiența intervenției?
În opinia conf. dr. Corneluţa Fira-Mladinescu, UMF „Victor Babeș” Timișoara, „momentul în care ar trebui să facem acest lucru este la fiecare vizită la medic. Cel puțin o dată pe an ar trebui să se facă o astfel de evaluare. Metodele trebuie să fie standardizate, astfel încât să nu existe diferențe între evaluatori. Metodele pot fi antropometrice, examenul clinic, bilanțul paraclinic sau metode imagistice și instrumentale. Bineînțeles, antropometria este cea mai simplă și cea mai folosită, fiind la îndemâna tuturor. Constă într-o serie de parametri – se măsoară greutatea, înălțimea, circumferința abdominală, se calculează indicele masei corporale și se face o încadrare a pacienților în categoria de greutate (greutate normală, supraponderali, obezi sau subponderali)”.
Indicatori și determinări biologice
Indicele masei corporale este un indicator cantitativ, nu calitativ, care nu oferă date despre compoziția corporală, ceea ce în BPOC este de o importanță majoră. Astfel, „dispunerea țesutului adipos este esențială în caracterizarea riscului de boală și putem să folosim în acest sens indicatori mai buni, de exemplu, circumferința abdominală, care este un predictor mai bun pentru riscul cardiovascular crescut dacă depășește valorile stabilite pentru populația dintr-o anumită zonă. Pliurile cutanate se măsoară pentru a aprecia procentul de grăsime din organism, apoi este măsurarea circumferinței mușchiului brațului pentru a evalua compartimentul proteic. Acești parametri suferă modificări cu înaintarea în vârstă, de exemplu, apare o scădere a masei musculare și există o redistribuire a grăsimii din organism către zona abdominală”, a subliniat conf. dr. Corneluţa Fira-Mladinescu. Alte determinări care se fac sunt cele biologice (creatinuria, proteina C, vitamina D etc) și indicatori nutriționali complecși, folosiți în special în spitale pentru pacienți în vârstă. Metodele instrumentale de determinare a compoziției masei corporale sunt cele care oferă informații mult mai bune – metodele imagistice (CT, RMN) și BIA. Având această evaluare a stării de nutriție, pacientul este încadrat într-o formă de malnutriție, specialistul vrând să afle care sunt cauzele, ce riscuri pot să apară astfel încât să poată să ia măsurile necesare.
„Caşexia în BPOC apare ca urmare a scăderii apetitului, negativării balanței energetice, hipoxiei și stresului oxidativ, inflamației sistemice. Consecințele sunt atât asupra funcției pulmonare, cât și asupra stării generale a pacientului, cu creșterea riscului de exacerbare și de mortalitate. În ceea ce privește obezitatea, se întâlnește o depunere de țesut adipos ectopic cu o inflamație, cu consecințe metabolice care, dacă nu sunt prezente în prima fază, apar cu timpul. Pacienții cu boală avansată au drept cauză frecventă de deces insuficiența respiratorie cu factori de risc sarcopenia și cașexia, iar cei cu boală ușoară și moderată au ca factori de risc adipozitatea și cauza de deces frecventă boala cardiovasculară ischemică. Având aceste evaluări ale stării de nutriție făcute, trebuie mers mai departe și realizată o anchetă alimentară și o evaluare a cheltuielii de energie, pentru a vedea, de fapt, care este balanța între aport și cheltuieli. Necesarul energetic se poate calcula folosind formule validate, ținând cont de activitatea fizică a pacientului”, a declarat conf. dr. Corneluţa Fira-Mladinescu cu prilejul webinarului „Excelență și exigență în BPOC”.
Jurnalul alimentar
Potrivit specialistului, aportul alimentar nu este chiar ușor de apreciat, se face o anchetă, cel mai simplu pe durata a 24 de ore, repetată. Cel mai corect este ca pacientul să își facă o analiză și să țină un jurnal alimentar cu alimentele cântărite, înregistrate la fiecare masă. Foarte important este să se detalieze aceste anchete (tipul și cantitatea de aliment la fiecare masă) pentru că ajustarea trebuie să se facă pornind de la ceea ce consumă pacientul, ținând cont de preferințele sale. Medicul nu trebuie să facă modificări majore în alimentația pacientului, pentru că i-ar face mai mult rău. Ca abordare terapeutică, prin dietă, în BPOC, se urmărește reducerea inflamației, reducerea deficitului de proteine și de vitamina D. „Avem ca scop menținerea greutății și o masă musculară optimă. Pentru obezitate este mai simplu de făcut o intervenție, se pornește de la evaluarea individuală și se reduce aportul cu 200-300 de calorii la 2-3 săptămâni, astfel încât pierderea să fie în jur de 0,5 kg/săptămână, fără a forța, pentru că, altfel, se va pierde și din masa musculară. În ceea ce privește denutriția, aici este mai dificil (în funcție de stadiul ei) având în vedere toleranța digestivă scăzută pe care pacientul o are, dacă forțăm foarte mult (aport caloric crescut și rapid), pacientul nu va tolera și va putea prezenta manifestările unui deficit relativ de vitamine, așa-numita boală de realimentare. De aceea, realimentarea se face treptat și cu alimente dense caloric, administrate fracționat”, a mai adăugat conf. dr. Corneluţa Fira-Mladinescu.
Intervenții de suport nutrițional
În ceea ce privește suportul nutrițional în cazul tratamentului suportiv, paliativ, în stadiile terminale și
în instituții de asistență socială, raportul GOLD 2021 subliniază că „la pacienții cu BPOC și malnutriție, suplimentele alimentare favorizează creșterea semnificativă în greutate, cu îmbunătățirea importantă a forței musculaturii respiratorii și a calității vieții legate de starea de sănătate. Suplimentele alimentare cu proprietăți antioxidante (vitamina C, vitamina E, zinc și seleniu) ameliorează deficitele de antioxidanți, cresc forța mușchilor cvadricepși și nivelul total de proteine serice, dar fără creșterea suplimentară a anduranței mușchilor cvadricepși. Suplimentele alimentare și-au dovedit eficiența doar în cazul pacienților subnutriți prin îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor la testul de mers de 6 minute, a forței musculaturii respiratorii și a stării de sănătate. Intervențiile de suport nutrițional cu durata de 12 luni la pacienții cu forță musculară epuizată nu au avut efect asupra capacității fizice, dar activitatea fizică a fost semnificativ mai mare.”
de Bogdan Guță
