Interviu cu dr. Vlad Dima, medic primar Neonatologie, specialist Pediatrie, doctor în medicină, președinte Societatea Academică de Ultrasonografie Clinică, vicepreședinte Societatea Română de Medicină Preventivă, Spitalul Clinic Filantropia București.
Utilizarea excesivă și necorespunzătoare a antibioticelor este principala cauză a rezistenței bacteriene la nivel global. „Cauze invocate pentru utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor includ erori în prescrierea, administrarea, dozarea și/sau duplicarea aceluiași produs antimicrobian sub altă denumire comercială. Din literatura de specialitate reiese că procentul de utilizare incorectă a unor antibiotice în spitale variază între 20-80%”, atrage atenția dr. Vlad Dima.
Care sunt persoanele implicate în administrarea antibioticelor la pacienții pediatrici?
Administrarea antibioticelor pacienților de vârstă pediatrică se face cu ajutorul unui lanț format din 3 actori: medici, părinți și farmaciști. Chiar dacă ordinea corectă ar fi: consultul medical, urmat de eliberarea unei rețete de antibiotic, apoi părinții să accepte acest tratament și să meargă cu rețeta de antibiotic în farmacie, ca în final, farmacistul să elibereze antibioticele strict conform prescripției medicale, din păcate, de multe ori nu se întâmplă așa.
Nu de puține ori părinții insistă ca medicul să prescrie antibiotic după o zi sau două de prezență a febrei la copil, chiar dacă la vârste mici mai ales, majoritatea afecțiunilor sunt de origine virală, nu bacteriană. În alte situații, părinții decid pe cont propriu să administreze antibiotic, solicitând în farmacii eliberarea dozei minime de urgență. Alteori se întâlnesc situații în care medicii eliberează antibiotic fără un consult amănunțit sau fără a avea dovezi paraclinice suficiente care să susțină diagnosticul de infecție bacteriană. Din păcate și farmaciștii contribuie uneori la administrarea de antibiotic în mod nejustificat, eliberând fără rețetă, uneori, antibiotic de uz pediatric, la solicitarea expresă a părinților.
Cât de frecvent sunt utilizate antibioticele în populația pediatrică?
Antibioticele sunt utilizate pe scară largă la copii în primii ani de viață pentru tratamentul infecțiilor. Sunt cele mai utilizate medicamente în pediatrie și joacă un rol vital în tratamentul bolilor infecțioase la nivel mondial. Introducerea tratamentelor antibiotice în medicina umană a avut un impact răsunător, scăzând cu mult mortalitatea generată de infecțiile bacteriene.
Studiile publicate până în prezent au arătat că aproximativ 80-90% dintre copiii internați au primit cel puțin un antibiotic pe durata internării. Din nefericire, în prezent, sunt suprautilizate în mod necorespunzător, punând pacienții în pericol prin dezvoltarea rezistenței la antibiotice a microorganismelor. Dacă urmărim administrarea antibioticelor în populația pediatrică, la nivel mondial, există un gradient crescător de la nord la sud și de la vest la est în ceea ce privește consumul de antibiotice și rezistența bacteriană. Principala problemă actuală și globală este consumul tot mai mare de antibiotice de rezervă, acesta crescând mult mai repede decât utilizarea antibioticelor de primă linie, în special în țările cu venituri mici și medii.
Cel mai mare consum de antibiotice raportat pentru copiii bolnavi sub 5 ani a fost găsit în țările cu venituri medii-superioare, precum și în țările cu venituri medii-inferioare din Europa și regiunile Pacificului de Vest, unde utilizarea antibioticelor a fost aproximativ de două ori mai mare decât în țările cu venituri mici și cu venituri medii-inferioare din Africa și Asia de Sud-Est.
Încă din primele zile de viață se observă administrarea inadecvată de antibiotice alături de efectele ei nefaste. Astfel, în regiunile din Orientul Mijlociu, 90% dintre nou-născuții spitalizați cu sepsis au rezistență bacteriană la antibiotice. În Africa subsahariană, 66% din sepsisul și meningita neonatală sunt cauzate de bacterii rezistente la antibiotice
Cum a evoluat consumul de antibiotice în Europa în ultimii ani?
Analizând raportul epidemiologic emis de European Center for Disease Prevention and Control pentru anul 2022 (publicat în noiembrie 2023) regăsim date îngrijorătoare. Pentru macrolide, lincosamide și streptogramine, rata medie de consum în comunitate a fost semnificativ mai mare din punct de vedere statistic în 2022 decât în 2019. În sectorul comunitar, raportul dintre antibacterienele cu spectru „larg” și „îngust” pentru uz sistemic a înregistrat o creștere semnificativă statistic în perioada 2013–2022, cu o creștere accelerată în perioada 2019–2022. Practic se observă că perioada pandemiei de COVID-19 a influențat semnificativ consumul de antibiotice în comunitate, mai ales din cauza informațiilor contradictorii care au circulat cu privire la metodele de tratament pentru pacienții infectați cu SARS-COV-2.
În sectorul spitalicesc, procentul consumului de antibiotice din grupul de rezervă a crescut semnificativ în UE în perioada 2013-2022, cu tendințe de creștere în 17 din 21 de țări incluse în analiza tendinței de consum.
Important de reținut este faptul că în UE, anual, mor aproximativ 33.000 persoane din cauza rezistenței la antimicrobiene. Deci, statisticile trebuie să ne îngrijoreze în această privință.
România este țară membră a UE, deci, cel mai probabil urmează tendințele europene. Concret, unde se situează România când vine vorba de utilizarea antibioticelor?
Cipru, Grecia și România ocupă primele 3 locuri în privința consumului de antibiotice și al rezistenței la antimicrobiene. Infecția cu SARS-COV-2 a dus la o creștere a consumului de antibiotice în mod nejustificat și în România. Creșterea a fost de aproximativ 40% în perioada pandemiei. Antibioticul „vedetă” în această perioadă a fost Azitromicina, înregistrându-se, în România, o creștere cu aproximativ 190% a utilizării acesteia. Din nefericire, mulți părinți s-au obișnuit să solicite medicului rețetă pentru antibiotic „ca să aibă în casă pentru copil, la nevoie”. Această atitudine trebuie descurajată, iar antibioticele nu vor fi utilizate nici preventiv, nici pentru a trata febra, de rutină. Administarea antibioticelor în mod excesiv, mai ales în primii ani de viață, vor modela în sens negativ evoluția organismelor tinere.
Care sunt efectele adverse și complicațiile generate de administrarea excesivă de antibiotice?
Proliferarea și diseminarea unei multitudini de gene rezistente la antibiotice constituie principala problemă de sănătate publică. Utilizarea excesivă și necorespunzătoare a antibioticelor este principala cauză a rezistenței bacteriene la nivel global. Cauze invocate pentru utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor includ erori în prescrierea, administrarea, dozarea și/sau duplicarea aceluiași produs antimicrobian sub altă denumire comercială. Din literatura de specialitate reiese că procentul de utilizare incorectă a unor antibiotice în spitale variază între 20-80%. Pacienții cu infecții rezistente la antibiotice sunt mai susceptibili să primească tratament ineficient, să dezvolte infecții recurente, recuperare întârziată și chiar deces.
Din literatura de specialitate aflăm că aproximativ 6,5% din morbiditatea și mortalitatea în spitale sunt asociate cu prescrierea inadecvată a antibioticelor. De exemplu, în SUA și Canada, 30% – 50% dintre antibiotice sunt utilizate abuziv, iar în unele țări asiatice și africane, 50% dintre antibioticele prescrise sunt inadecvate. La nivel individual, utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor este asociată cu evenimente adverse. Există studii care au concluzionat faptul că utilizarea excesivă a penicilinelor, cefalosporinelor, sulfonamidelor și macrolidelor poate genera o serie de afecțiuni precum: astm, alergii alimentare, rinită alergică, dermatită atopică, boală celiacă, obezitate, ADHD și autism.
Care este reacția organizațiilor internaționale din domeniul sănătății?
OMS, CDC si CE au emis diverse avertizări referitoare la creșterea alarmantă a rezistenței la antimicrobiene. Au fost făcute diverse proiecții statistice pentru a ilustra cât mai fidel modul în care omernirea va fi afectată de acest fenomen. Conform OMS, rezistența la antimicrobiene (RAM) printre agenții patogeni responsabili de infecțiile comune este alarmant de mare. De asemenea, potrivit OMS, 25.000 de decese pe an înregistrate în spitalele europene și 700.000 în întreaga lume sunt asociate rezistenței la antibiotice. CDC estimează că în SUA, aproximativ 2 milioane de îmbolnăviri și aproximativ 2.300 de decese sunt cauzate de rezistența bacteriană la antibiotice. Încă din 2018 Comisia Europeană a estimat că până în 2050 rezistența antimicrobiană va fi responsabilă pentru mai multe decese decât bolile oncologice. Un raport de actualitate apreciază că până în 2050, 10 milioane de oameni vor muri în fiecare an din cauza rezistenței la antimicrobiene, dacă nu există o acțiune globală împotriva acestei probleme.
Ce factori determină administrarea excesivă de antibiotice?
Simptomul cel mai des invocat pentru inițierea antibioterapiei este febra. Chiar dacă febra este un semn clar că organismul luptă împotriva infecției, chiar dacă febra are efect de piroliză asupra germenilor, părinții au un nivel crescut de anxietate din primele ore de febră apărută la copil. La un pacient în stare bună, cu un istoric de scurtă durată de simptome ușoare, o abordare de așteptare și reevaluare este acceptabilă pe scară largă (72 – 96 ore). Reevaluarea și amânarea începerii terapiei cu antibiotice reprezintă o strategie utilă pentru a evita tratamentele inutile. Întârzierea poate fi ușoară și sigură dacă are loc împărtășirea de informații cu părinţii și se prezintă posibilitatea de reevaluare clinică în caz de agravare a stării generale. Uneori, părinții/îngrijitorii vor pretinde o începere imediată a terapiei cu antibiotice care este inutilă, având în vedere originea virală probabilă a infecției. Timpul petrecut pentru educarea pacienților va avea ca rezultat economisirea dozelor de antibiotice, evitarea efectelor secundare și reducerea riscului de RAM. Alt motiv invocat, în mod eronat, este administrarea antibioticelor în infecțiile virale pentru a preveni o posibilă suprainfectare bacteriană. Nu doar că nu va face bine pacientului această abordare greșită, ci va duce la alterarea florei comensale (disbioză) iar riscul de apariție al RAM se va amplifica.
Cum se alege antibioterapia empirică?
Desigur că există cazuri în care semnele clinice și testele paraclinice ne indică existența unei infecții bacteriene dar nu știm exact care este bacteria implicată. Atunci se vor utiliza tratamente antibiotice empirice. Pentru ghidarea antibioterapiei empirice ne putem orienta după culturile bacteriene anterioare de la același pacient, dacă sunt disponibile. De asemenea, datele locale privind rezistența la antimicrobiene, trebuie luate în considerare.
Pentru a preveni dezvoltarea rezistenței la antimicrobiene se va alege antibioticul cu cel mai îngust spectru antimicrobian legat de situația clinică a pacientului.
Când sunt necesare terapii antibiotice multiple, evitarea suprapunerii spectrelor antibacteriene este esențială. De fiecare dată se prescrie doza adecvată, având grijă ca antibioticul să nu fie subdozat sau supradozat.
Din punct de vedere financiar cum se traduc toate aceste probleme expuse anterior?
Impactul economic include costurile directe generate de administrarea antibioticelor, cât și indirecte generate de efectele secundare ale acestora și de toate complicațiile ulterioare generate de rezistența la antimicrobiene. Gestionarea clinică a infecțiilor rezistente la antibiotice și a afecțiunilor adverse asociate cu antibiotice necesită o utilizare costisitoare a asistenței medicale, multe dintre acestea fiind probabil evitabile. Estimările naționale din SUA ale cheltuielilor anuale pentru tratamentul antibiotic neadecvat în populația pediatrică au fost cele mai mari pentru otita medie supurată (25,3 milioane USD), faringită (21,3 milioane USD) și infecțiile virale ale căilor respiratorii superioare (19,1 milioane USD). Cheltuielile pe 30 de zile atribuibile pentru toate cauzele asociate cu prescripțiile necorespunzătoare au fost substanțiale atât la nivel individual, cât și la nivel național (56 USD per pacient și 25,3 milioane USD la nivel național pentru otita medie supurată).
Care sunt direcțiile pentru lupta împotriva dezvoltării rezistenței la antimicrobiene?
Este clar că ne îndreptăm într-o direcție greșită în ceea ce privește utilizarea antibioticelor în populația pediatrică. Devine obligatoriu ca fiecare medic și fiecare farmacist să conștientizeze nevoia utilizării antibioticelor doar atunci când este strictă nevoie. Organizația Mondială a Sănătății a stabilit 5 obiective în cadrul unui plan global de luptă împotriva rezistenței la antimicrobiene:
- creșterea investițiilor în noi medicamente, instrumente de diagnosticare, vaccinuri și alte intervenții de prevenție,
- consolidarea bazei de cunoștințe și dovezi științifice prin supraveghere și cercetare,
- reducerea incidenței infecțiilor printr-o salubritate eficientă, igienă riguroasă și alte măsuri de prevenire a infecțiilor,
- îmbunătățirea gradului de conștientizare și înțelegere a rezistenței antimicrobiene prin comunicare eficientă, educație și formare,
- optimizarea utilizării medicamentelor antimicrobiene pentru sănătatea umană și animală.
Care ar fi mesajele pe care ați vrea să le transmiteți medicilor, farmaciștilor și părinților?
Ne îndreptăm cu repeziciune către o criză epidemiologică generată de utilizarea excesivă a antibioticelor. Nu mai târziu de anul 2050 ne vom afla în situația de a asista neputincioși la decese generate de super-bacterii rezistente la antibioticele existente. Depinde de noi toți încetinirea acestui marș alert către un dezastru iminent. Copiii reprezintă viitorul, iar modul în care îi tratăm azi modelează ce li se va întâmpla în viitor. Este esențial să nu mai administrăm cu ușurință antibiotice la orice episod de febră, să nu mai considerăm că într-o infecție virală va apărea suprainfectarea bacteriană și că antibioticele trebuie să fie nelipsite din trusa de urgență a părinților!
Bogdan Guță
