Interviu cu Șef de Lucrări Doctor Dragoș Garofil, UMF Carol Davila, Medic primar chirurgie generală, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”.

Subfinanțarea cronică a sistemului medical românesc afectează nu doar infrastructura și accesul la tratamente, ci mai ales calitatea relației medic-pacient. Șef de Lucrări Doctor Dragoș Garofil vorbește cu luciditate despre nevoia unei reforme reale în finanțarea spitalelor, despre echilibrul fragil dintre salarizare și investiții, și despre schimbarea de paradigmă necesară pentru ca spitalele să funcționeze ca echipe și nu ca practici individuale.

Din experiența dumneavoastră, unde se simte cel mai acut lipsa de finanțare în sistemul medical românesc — în infrastructură, resurse umane, acces la tratamente?

Este greu de ales un singur segment, pentru că, din păcate, toate componentele sistemului sanitar sunt subfinanțate — infrastructura, resursa umană și accesul la tratamente. Iar aceste componente nu funcționează izolat: se influențează reciproc și, în final, afectează direct calitatea actului medical și accesul pacienților la servicii esențiale.

Un exemplu clar este hiperpolarizarea serviciilor medicale în marile centre universitare, unde se concentrează nu doar infrastructura performantă, ci și cea mai mare parte a resursei umane bine pregătite. Asta lasă zone întregi din țară, mai ales în provincie, cu acces limitat sau chiar inexistent la servicii medicale de calitate. Infrastructura noastră spitalicească este, în mare parte, învechită și neadaptată standardelor actuale. E nevoie de investiții masive, atât din fondurile PNRR și Programul Operațional de Sănătate, cât și prin implicarea activă a autorităților locale care administrează 270 de spitale publice. Ministerul Dezvoltării are fonduri disponibile pentru consolidări și construcții noi prin CNI — ele trebuie accesate mult mai energic. Este important să facem distincția clară între cheltuielile de capital — adică investițiile în infrastructură și dotări — și cheltuielile curente, care susțin funcționarea zilnică a sistemului. În spațiul public se vorbește frecvent despre construcția de spitale noi, despre finanțările din PNRR sau despre proiectele de spitale regionale. Însă realitatea este că, în fiecare an, investițiile reprezintă o sumă de aproximativ 20 de ori mai mică decât cheltuielile curente din sănătate.

Cine plătește pentru sănătatea noastră?

De exemplu, construirea unui spital regional va costa în jur de 500 de milioane de euro, întinși pe o perioadă de 5 ani — ceea ce înseamnă un efort investițional de aproximativ 100 de milioane de euro pe an. Dar odată finalizat, cheltuielile curente anuale pentru funcționarea acelui spital se vor ridica la circa 200 de milioane de euro pe an. Așadar, provocarea reală nu este doar construcția în sine, ci asigurarea unei finanțări sustenabile pe termen lung pentru operarea eficientă a noilor unități sanitare. Studiul Transparența banilor în sistemul medical românesc tratează cheltuielile curente cu sănătatea, care în 2023 au totalizat circa 20 de miliarde de euro. Principalele surse de finanțare au fost:

• contribuțiile la asigurările sociale de sănătate (CASS) – 42%,
• bugetul de stat – 20%,
• taxa clawback – 4,5%,
• cheltuielile private (din buzunarul pacienților) – un procent uriaș, de aproape 30% .

Această pondere foarte mare a plăților directe este îngrijorătoare, fiind una dintre cele mai ridicate din Europa. Nu cred că putem cere mai mult nici din taxa clawback, nici de la pacienți. Asta înseamnă că trebuie să creștem partea publică — prin CASS și bugetul de stat. Dacă ne uităm la cum se împart cheltuielile curente: 36% merg către spitale, 33% către medicamente, și 26% pentru medicina de familie si ambulatoriul de specialitate, este evident că sistemul e dezechilibrat — avem nevoie de un shift serios către prevenție și ambulatoriu.

Resursa umană, între suprasolicitare și demotivare

Resursa umană suferă și ea grav. În medie, 67% din bugetul unui spital public merge către salarii, iar la 180 de spitale, ponderea depășește 75%. În 100 de spitale, cheltuielile de personal ajung chiar la 80% din buget. Asta înseamnă că rămâne prea puțin pentru funcționarea zilnică, hrana, pentru medicamente, materiale sanitare, pentru tratamentul efectiv al pacienților . Și totuși, chiar și cu aceste cheltuieli mari de personal, în sistem sunt vacante aproximativ 44.000 de posturi .

Deși salariile au crescut în 2018, de atunci încoace ajustările au fost minore, sub 10%, în timp ce inflația a fost mult mai mare. În plus, gărzile sunt încă plătite la nivelul de acum șapte ani, iar asta duce la demotivare. Este clar că vor fi necesare angajări și creșteri salariale în anii următori — deci și cheltuielile de personal vor crește. În paralel, dorim acces la molecule noi pentru tratamentul cancerului sau al bolilor rare — dar fiecare tratament nou introdus poate însemna sute de milioane de lei anual. Medicina de familie și ambulatoriul de specialitate sunt subfinanțate cronic: o consultație decontată la un medic primar este mai ieftină decât un tuns. Tarifele trebuie actualizate urgent! Mulți vorbesc despre eficientizarea cheltuielilor. Dar realitatea este că marja de eficientizare este foarte mică. Dacă am putea face mai mult cu aceiași bani, atunci de ce sistemele din Vest — Germania, de pildă — cheltuie de 5 ori mai mult pe cap de locuitor (5.000 de euro vs 1.000)? În Germania, echivalentul Tarifului pe Caz Ponderat este, în medie, 4.440 euro, în timp ce la noi este între 300 și 500 euro. Diferența este de peste un ordin de mărime (+10x). Exceptând salariile (care pot fi, în funcție de categoria de personal, de 2 până la 3 ori mai mari), celelalte costuri ale unui spital sunt, în mare parte, similare în Germania și România: medicamente, materiale sanitare, utilități, mentenanță etc. Dacă noi reușim să ne descurcăm cu aceste sume și tot mai reușim și să eficientizăm, atunci poate ar fi cazul ca nemții să vină să învețe de la noi cum se face „eficiența”. Realitatea este că nu ne descurcăm!

Efectele subfinanțării în relația cu pacientul

Cum se vede, din interior, impactul subfinanțării asupra relației medic–pacient? Se ajunge frecvent în situația în care pacienții sunt nevoiți să-și plătească singuri investigațiile sau tratamentele esențiale?

În primul rând, vreau să subliniez că s-au făcut progrese importante. Îmi amintesc din perioada rezidențiatului cât de greu era să asiguri materialele de bază. Mergeam efectiv cu mâna întinsă la UPU pentru ser fiziologic sau alte consumabile necesare pacienților internați. De multe ori, ni se schimba tratamentul antibiotic după două zile, nu din considerente medicale, ci pentru că farmacia anunța că stocul s-a terminat. Așa s-a creat, ani de zile, rezistența la antibiotice — nu din abuz, ci din lipsuri.

Astăzi, lucrurile stau semnificativ mai bine, deși, desigur, nu peste tot. Sunt medic primar chirurg si am norocul să lucrez într-un spital foarte bine administrat — Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila” din București — care, deși nu este spital de urgență, are o adresabilitate excelentă pe specialități medico-chirurgicale grele și bine codificate în sistemul DRG. De-a lungul anilor, unitatea a beneficiat de investiții constante în infrastructură și dotări. Practicăm aici chirurgie de vârf, în condiții moderne, iar pacienții simt acest lucru. La fel și personalul. Este o schimbare vizibilă de atmosferă: aceiași colegi chirurgi care acum 15 ani erau epuizați și copleșiți de lipsuri astăzi își fac meseria în liniște, au timp să explice pacienților și aparținătorilor tratamentul propus. Și atitudinea personalului mediu s-a schimbat în bine. Se simte că lucrăm într-o „oază de normalitate”.

În schimb, în spitalele de urgență sau în cele unde lipsurile materiale persistă, sau unde deficitul de personal este major, totul se transformă într-o goană continuă. Acolo, personalul este suprasolicitat, trebuie să suplinească nevoi, sa facă mult peste fișa postului, iar comunicarea cu pacientul are cel mai mult de suferit. De aici apar cele mai multe nemulțumiri și tensiuni: nu din lipsa profesionalismului, ci din lipsa de timp cuplată cu o comunicare deficitară. Totuși, chiar și în spitale bine administrate, ne lovim de limitele sistemului de finanțare. Spre exemplu, în cazul unui pacient cu cancer de rect operat laparoscopic — o intervenție standard în chirurgia oncologică modernă — spitalul primește în jur de 5.000 de lei de la CNAS prin sistemul DRG. Doar cele trei stapplere Endo GIA, stapplerul circular și pensa Ligasure necesare intervenției costă semnificativ mai mult decât această sumă. Iar dacă adăugăm costurile cu cazarea, terapia intensivă, medicația, hrana și personalul, devine clar că spitalul înregistrează pierdere pentru fiecare caz tratat corect și complet.

Este esențială o actualizare a valorilor relative DRG pentru procedurile chirurgicale minim invazive, care să reflecte costurile reale. De asemenea, punctul de plecare – tariful pe caz ponderat – a rămas, practic, neschimbat în ultimii 15 ani. Abia în 2022 a fost crescut cu aproximativ 17%, ceea ce este mult prea puțin, raportat la realitățile actuale.

De la improvizație la sustenabilitate

Care sunt cele mai mari provocări cu care vă confruntați ca medic într-un sistem aflat constant sub presiune financiară?

Astăzi, trebuie să spun că nu resimt direct o presiune financiară în activitatea de zi cu zi, pentru că, așa cum menționam, lucrez într-un spital bine administrat, unde infrastructura, dotările și organizarea permit desfășurarea unui act medical de calitate. Dar tocmai de aceea am cu atât mai clar în minte contrastul cu ceea ce am trăit în urmă cu 15 ani, în perioada rezidențiatului. Nu mi-aș dori niciodată să mă întorc în acea perioadă de lipsuri cronice și încrâncenare permanentă, când făceam tot posibilul pentru pacienți, dar într-un mediu care devenea, uneori, ostil. Este extrem de greu să practici medicina în astfel de condiții — și, din păcate, mulți colegi din țară, mai ales din spitale mici sau din zone defavorizate, încă se confruntă cu aceste realități.

Cred că o trăsătură specifică a medicilor români este că sunt obișnuiți cu criza și cu improvizația. Poate și de aceea sistemul nostru a reușit să gestioneze relativ bine pandemia, comparativ cu alte țări care dispun de sisteme de sănătate mult mai bine finanțate și mai performante. Dar rezistența la criză nu ar trebui confundată cu sustenabilitatea. Nu putem construi un sistem modern pe epuizarea și adaptabilitatea perpetuă a resursei umane.

Pe de altă parte, trebuie spus că nu toate problemele din spitalele publice din România țin doar de finanțare. Există și o problemă de paradigmă: sistemul nostru este încă centrat pe medic, nu pe pacient. În mod tradițional, pacientul român nu se adresează spitalului ca instituție, ci unui medic anume din acel spital. Spitalele nu funcționează ca echipe integrate, multidisciplinare, în care specialiști din mai multe domenii colaborează pentru binele pacientului, ci mai degrabă ca o sumă de „praxisuri individuale” ale medicilor curanți. Această mentalitate vine dintr-o moștenire istorică, perpetuată din perioada comunistă, și continuă să producă o pleiadă de efecte negative — atât pentru organizarea spitalelor, cât și pentru pacient. Este un subiect mult prea complex pentru a-l epuiza aici, dar cred că merită pus pe agenda publică, mai ales când vorbim despre reforma și modernizarea sistemului sanitar.

Propuneri pentru o finanțare sustenabilă

Ne aflăm la începutul unui nou ciclu politic. Dacă ați avea ocazia să transmiteți un mesaj direct decidenților din Sănătate, ce măsură concretă ați propune pentru o finanțare mai corectă și mai eficientă a sistemului medical?

Am avut onoarea de a fi implicat activ în administrația sanitară în ultimii ani: ca secretar de stat și consilier de stat în timpul pandemiei, apoi în calitate de consilier al primarului general al Capitalei și, în ultimii trei ani și jumătate, ca membru al echipei ministrului Sănătății, domnul prof. univ. dr. Alexandru Rafila — cu care am avut o colaborare excelentă. Deși în prezent nu mai ocup o funcție publică, îmi continui implicarea prin cercetare și analize, alături de o echipă valoroasă de la ASE.

Traversăm o perioadă extrem de dificilă, în care sustenabilitatea sistemului de sănătate este pusă serios sub presiune. Este clar că finanțarea trebuie regândită profund, iar o primă măsură pozitivă a fost recent adoptată: eliminarea mai multor categorii de scutiri de la plata CASS, ceea ce va duce la extinderea bazei de contributivitate.

Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) este încă departe de a fi autosustenabil. Chiar și cu aceste măsuri, vom ajunge de la o pondere de 35% la doar aproximativ 50% de contributori, ceea ce înseamnă că sistemul va avea în continuare nevoie de subvenții consistente de la bugetul de stat. În perioada următoare vom lansa un studiu exhaustiv privind finanțarea și activitatea spitalelor, în care propunem o serie de măsuri concrete și, cred eu, urgente:

• reorganizarea spitalelor neperformante;
• reducerea numărului de paturi destinate spitalizării continue pentru cazuri acute;
• eliminarea coeficientului „P” din formula sumei contractate (care distorsionează alocările);
• și, poate cel mai important: recalcularea tarifelor de spitalizare continuă și de zi, prin introducerea influențelor salariale în aceste tarife.

Este esențial ca CNAS să deconteze servicii medicale, nu salarii. Finanțarea trebuie să reflecte activitatea reală și complexitatea actului medical, nu să fie un mecanism opac, dependent de factori administrativi arbitrar stabiliți. Vom organiza în perioada următoare o serie de mese rotunde cu toți actorii implicați, pentru a dezbate aceste propuneri și pentru a construi, împreună, soluții aplicabile și sustenabile. Invit cu această ocazie toți stakeholderii din sănătate să parcurgă studiile noastre și să contribuie activ la această discuție vitală.

Comunicare sinceră pentru recâștigarea încrederii

Care credeți că ar fi instrumentele prin care se poate crește încrederea populației în sistemul de sănătate din România?

E o întrebare grea și sinceră. Cred că răspunsul stă, în primul rând, în comunicare — dar nu orice comunicare, ci una onestă, empatică și constantă. Sistemul de sănătate din România obține, în multe cazuri, rezultate foarte bune, în condițiile actuale de subfinanțare. Însă acest lucru nu este suficient cunoscut, înțeles sau recunoscut. Nu sunt expert în comunicare, dar am convingerea că populația este adesea subestimată de politicieni. Dacă punem cifrele reale pe masă și le explicăm clar, fără cosmetizări, oamenii vor înțelege unde ne aflăm, unde vrem să ajungem și ce obstacole avem de depășit. Cred că românii ar înțelege de ce e nevoie ca mai mulți să contribuie la sistemul de sănătate, de ce autoritățile locale trebuie să se implice mai serios în administrarea spitalelor și de ce nu mai putem funcționa doar din improvizație. Dar asta presupune o abordare matură, transparentă, în care se discută deschis despre bani, nevoi și priorități. Un alt lucru esențial: pacienții trebuie tratați ca parteneri în schimbare, nu ca simpli beneficiari. La fel și personalul medico-sanitar — fără a-i asculta, fără a-i implica real în reforme și decizii, orice strategie va rămâne, din păcate, doar pe hârtie.

Bogdan Guță