Conf. dr. Roxana Maria Nemeș, medic primar pneumolog, medic specialist pediatru, viitor președinte al Societății Române de Pneumologie

Aproximativ 5-10% din populația diagnosticată cu astm se încadrează în criteriile de definiție a astmului sever – o afecțiune ce necesită tratament cu doze mari de corticosteroid administrate pe cale inhalatorie, la care se adaugă o medicație suplimentară de control. În anumite situații, pacienții pot primi terapie cu corticosteroid în administrare sistemică (orală sau injectabilă). Scopul terapiei este de a menține această afecțiune la un nivel de control. Uneori, în ciuda acestor terapii maximale, astmul poate rămâne necontrolat. Nivelul de control al astmului implică evaluarea simptomelor diurne și nocturne, a necesarului zilnic de terapie de salvare, a numărului de exacerbări.

Pacienții cu astm sever sunt candidați la a avea multiple exacerbări severe în ultimul an (minimum 2) ce necesită tratament cu corticoterapie sistemică și sunt însoțite de delimitarea funcției ventilatorii. Verificarea nivelului de control al astmului este un obiectiv principal în abordarea schemei terapeutice a pacientului cu astm, conform ghidului GINA (1).

Conform ghidului GINA, se va evalua periodic complianța pacientului la tratament, precum și expunerea la factori de risc. Consumul de droguri și fumatul reprezintă factori de risc foarte importanți atât la adolescenți, cât și la pacienții adulți diagnosticați cu astm. Terapia astmului sever implică, de asemenea, identificarea și tratarea corectă a comorbidităților, precum: rinita alergică, obezitatea, rinosinuzita și refluxul gastro-esofagian.

ERS (European Respiratory Society) și ATS (American Thoracic Society) au publicat, în 2014, normativele internaționale pentru definiția, evaluarea și tratamentul astmului sever (2). Conform acestui statement, tratamentul implică stabilirea unui diagnostic corect de astm sever. Se vor exclude afecțiuni ce pot mima astmul sever la copil, precum: fibroza chistică, afecțiuni cardiace congenitale, traheobronhomalacia, diskinezia ciliară primară, iar la adult, afecțiuni precum: traheobronhomalacia, bronșiolita obliterantă, leziuni endobronșice etc.

Definirea dozelor mari de corticoterapie inhalatorie se face în relație cu vârsta pacientului. Pentru pacienții cu vârste între 6 și 12 ani, dozele mari de corticosteroizi inhalatori înseamnă administrarea zilnică a ≥ 800 mcg beclometazonă sau corticosteroizi inhalatori în doze echivalente. Pentru copii mai mari de 12 ani și adulți, sunt necesare doze zilnice ≥2000 mcg beclometazonă dipropionat sau doze echivalente de corticosteroizi administrați pe cale inhalatorie.

Mecanismele fiziopatologice complexe ce susțin astmul sever au suscitat interes prin abordarea inovativă utilizând tratamente moleculare. Aceste tratamente personalizate ce vizează reducerea componentei inflamatorii sunt bazate pe molecule precum: anticorpi anti IL-5 (Mepolizumab, Reslizumab), anticorpi monoclonali anti IL-5Rα (Benralizumab), anticorp anti IL-13 (Tralokinumab), anticorp monoclonal anti IL-2 alfa receptor (Daclizumab), inhibitor de tirozinkinază (Masitinib), terapie monoclonală antiIGE (Omalizumab). Studiile s-au raportat la reducerea numărului de exacerbări, la reducerea numărului de zile ce au necesitat administrare de terapie corticosistemică, îmbunătățirea calității vieții, reducerea simptomelor și îmbunătățirea funcției ventilatorii. La data publicării statementului (2014), în tratamentul astmului sever la copil existau date doar pentru Omalizumab, ca terapie acceptată cu anticorpi monoclonali.

Studii cu design specific sunt încă necesare, în special cele având ca obiective primare reducerea ratei exacerbărilor și îmbunătățirea funcției pulmonare pe termen lung.

În lipsa confirmării diagnosticului de ABPA (aspergiloza bronhopulmonară), la pacienții diagnosticați cu astm sever nu se va recomanda terapia cu agenți antifungici. Această recomandare necesită o atenție specială, mai ales în cazul copiilor la care indicația de terapie antifungică se poate însoți de efecte adverse severe (hepatotoxicitate) și necesită evaluarea atentă de către un specialist.

Administrarea tratamentului antibiotic la copii și adulți cu astm sever din clasa macrolidelor are o indicație slabă, cu beneficii clinice limitate, și este de evitat din cauza existenței riscului de a dezvolta rezistență la macrolide.

Adulții și copiii cu vârsta de peste 6 ani cu astm bronșic sever care sunt confirmați cu astm alergic IgE dependent și necontrolat în ciuda terapiei farmacologice maximale pot primi indicație de administrare de anticorp monoclonal antiIgE (Omalizumab). Statementul de asemenea recomandă de a nu folosi cuantificarea eozinofilelor din sputa indusă în evaluarea terapiei la copil, evitând astfel o manevră semiinvazivă și cu valoare scăzută în aprecierea beneficiilor la tratament. Evaluarea aspectelor clinice trebuie să fie predominantă în tratamentul astmului sever la copii. În evaluarea pacienților adulți cu astm sever, se pot utiliza atât criteriile clinice, cât și evaluarea eozinofilelor din sputa indusă, efectuată în centre medicale specializate.

Bibliografie

1. https://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
2. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Kian Fan Chung, Sally E. Wenzel, Jan L. Brozek, Andrew Bush, Mario Castro, Peter J. Sterk, Ian M. Adcock, Eric D. Bateman, Elisabeth H. Bel, Eugene R. Bleecker, Louis-Philippe Boulet, Christopher Brightling, Pascal Chanez, Sven-Erik Dahlen, Ratko Djukanovic, Urs Frey, Mina Gaga, Peter Gibson, Qutayba Hamid, Nizar N. Jajour, Thais Mauad, Ronald L. Sorkness, W. Gerald Teague. European Respiratory Journal 2014 43: 343-373