Interviu cu prof. univ. dr. Cristian Serafinceanu, președintele SRDNBM și șeful secției de Nefrologie şi Dializă de la Institutul „N.C. Paulescu”
Nu se știe exact câți români suferă de boală renală diabetică. Nu există un registru clar, iar foarte puțini sunt luați într-o evidență structurată. Literatura de specialitate spune că între 25% și 40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au o formă de afectare renală. Extrapolând la rezultatele studiului PREDATORR, conform căruia aproximativ două milioane de români au diabet zaharat de tip 2, specialiștii români estimează că avem 150.000 – 200.000 de pacienți cu boală cronică renală diabetică. Pentru a afla exact care este situația la noi în țară, care sunt stadiile evolutive și ce fel de tratament se face în teritoriu pentru acești pacienți, Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (SRDNBM) va începe în 2016 un studiu multicentric prospectiv – MENTOR.
De ce sunt atât de puțini, în evidențele medicilor, pacienți cu boală renală diabetică?
Din multe motive. În primul rând, pentru că nu se face screening. Ghidurile internaționale recomandă ca, în diabetul de tip 1, după cinci ani de evoluție să se facă screening pentru boala renală diabetică, să se calculeze rata de filtrare glomerulară în funcție de creatinina sangvină și să se facă proteinuria (raport albumină-creatinină urinară) care ajută în stabilirea diagnosticului de boală renală cronică diabetică. La noi, acest screening se face numai în centrele universitare importante, unde există o structură diabetologică puternică. În al doilea rând, acești pacienți nu știu că suferă nici de diabet, nici de boală renală, pentru că nu merg regulat la medicul de familie sau la specialistul de medicină internă. Astfel, ne trezim cu ei în stadii foarte avansate ale bolii renale diabetice.
Dar dacă ajung la diabetolog și li se pune diagnosticul de diabet, află că au și boală renală?
Teoretic, așa ar fi normal, numai că în ultimii ani rețeaua de diabet din România a suferit o serie de mutații foarte serioase, adică au apărut foarte multe cabinete private în diabetologie și nimeni nu poate să garanteze că într-un cabinet privat de diabetologie se face acest screening. Nu există o metodologie de control. În mod normal, în momentul în care pacientul este luat în evidență trebuie să se facă mai multe analize, inclusiv de determinare a funcției renale. Sincer, nu știu dacă se face peste tot.
Da, numai că nouă ne sunt trimiși pacienți din Institutul Paulescu și de la cabinetele din București, dar din țară, foarte puțini. De obicei, vin cazurile complicate, care sunt în stadii avansate, pe care trebuie să îi punem pe dializă sau să îi trimitem pentru transplant, dar numărul este foarte mic, iar capacitatea noastră este limitată.
Deci avem nevoie de mai multe secții ca aceasta?
Sigur că este nevoie de mai multe. Problema este că acești pacienți trebuie îngrijiți multidisciplinar, iar echipele multidisciplinare funcționează iarăși numai în marile centre universitare. În alte zone este foarte greu, din multe motive. În primul rând, nu sunt medici specialiști peste tot. În al doilea rând, din cauza supraîncărcării sistemului sanitar, specialiștii nu reușesc să se adune la patul pacientului cu diabet zaharat, pacientul este trimis de colo-colo și sigur că ajunge să se piardă pe drum. Astfel, principala noastră preocupare este să întărim abordarea multidisciplinară și să creăm aceste echipe. Acesta este și obiectivul meu principal, ca președinte al Societății Române de Diabet, și în acest scop am înființat și Asociația pentru studii reno-metabolice și nutriționale. Facem și o conferință internațională, INTERDIAB, al cărei mesaj este că pacientul diabetic, dacă nu este îngrijit de mai mulți medici specialiști, de obicei este un eșec, în timp.
În străinătate, există acest management multidisciplinar?
În unele părți există, în altele, nu. Toată lumea se plânge de lipsa unui management terapeutic coordonat la pacienții cu diabet zaharat, în special la cei cu complicații. Complicațiile renale sunt cele mai de temut, pentru că boala renală diabetică este prima cauză în lume de intrare pe dializă.
Cel mai bine organizatat sistem este, evident, cel american, unde funcționează așa-numitul United States Renal Data System. Ei spun că 50% din pacienții care intră pe dializă au diabet zaharat și la 10% li se descoperă diabetul zaharat cu ocazia inițierii dializei. Deci, aproximativ 60% dintre pacienții care intră pe dializă în fiecare an au diabet zaharat, ceea ce este o cifră copleșitoare. Dacă am extrapola cifrele astea la noi, situația ar fi înfiorătoare.
Înțeleg că managementul bolii renale diabetice este complicat. Dar reușita terapeutică?
Reușita terapeutică aici, la noi, este foarte greu de apreciat, pentru că la noi vin pacienți în stadii avansate. În prezent, avem 800-900 de pacienți în diverse stadii evolutive, pe care îi monitorizăm ambulator, și la foarte mulți dintre ei rezultatele sunt bune, dar pentru cei care ne vin din exterior și care sunt deja în stadii avansate nu putem decât să-i punem pe dializă. Din păcate, acești pacienți au o stare de denutriție severă și evoluția este, de obicei, proastă.
Problema serioasă este echilibrarea metabolică, apoi dieta și prevenirea sindromului de denutriție proteică, după care managementul hipertensiunii arteriale, pentru că hipertensiunea arterială este chiar mai nocivă pentru rinichi decât echilibrul glicemic al diabetului. Cei doi dușmani ai rinichiului sunt hiperglicemia și hipertensiunea arterială, iar pacienții cu boală renală diabetică sunt expuși amândurora.
Practic, cea mai urgentă soluție pentru îmbunătățirea situației este realizarea echipelor multidisciplinare?
Sigur, primul lucru ar fi să reușim să aducem împreună medicii de specialități diferite, care să colaboreze. Numai că această colaborare între medici are legile ei, care sunt destul de complicate, apoi sunt zone unde nu sunt diabetologi, nefrologi, cardiologi, nu mai vorbim de chirurgi vasculari. Este foarte dificil. Pentru început, trebuie să cunoaștem care sunt exact dimensiunile acestei probleme în România. Apoi, să vedem care sunt prioritățile, și asta intenționăm să facem prin studiul multicentric MENTOR. De asemenea, vreau să facem o serie de cursuri pentru medicii diabetologi și pentru cei din celelalte specialități din medicina internă. Anul viitor, vom începe un nou program de cursuri, care să fie din ce în ce mai specifice – pe nutriție, managementul tensiunii arteriale, screening pentru medicii de familie, care trebuie să recunoască problema pentru a ne trimite pacienții. Apoi trebuie să dispunem de logistica necesară pentru a pune diagnosticul și a monitoriza acești pacienți, iar pentru acest lucru avem nevoie de sprijinul colegilor din alte specialități.
Aici, la Institutul „Nicolae Paulescu”, este singura secție care diagnostichează, monitorizează și tratează pacienții cu boală renală diabetică…
Nouă ne sunt trimiși pacienți din Institutul Paulescu și de la cabinetele din București, dar din țară, foarte puțini.
Vreau să facem o serie de cursuri pentru medicii diabetologi și pentru cei din celelalte specialități din medicina internă.
Mirabela Viașu
