Interviu cu prof. dr. Corin Badiu
Catedra de Endocrinologie a U.M.F. „Carol Davila”, șef secție clinică universitară „Patologie tiroidiană de corelație”, Institutul Național de Endocrinologie „C.I. Parhon” București, președinte executiv al Societății Române de Psihoneuroendocrinologie, raportor expert al Uniunii Europene asupra bolilor rare pentru România, membru corespondent al Academiei de Științe Medicale
Implicarea dumneavoastră în coordonarea națională a activității de dezvoltare profesională medicală, prin programe educaționale, este cunoscută. Sunteți un susținător important al creșterii calităţii educației la nivel universitar și postuniversitar. Situația instruirii absolvenților facultăților de medicină din România nu e tocmai la nivelul dorit.
Este o problemă în aproape întreg sistemul educațional postlicență. În perioada 2005 – 2009, am fost la conducerea Centrului Naţional de Perfecţionare în Domeniul Sanitar (CNPDS) și cu acest prilej am contribuit la redactarea Ordinului Comun al Ministrului Sănătăţii Publice şi al Ministrului Educaţiei, Cercetării şi Tineretului nr. 1141/1386 din 28 iunie 2007 ce stabilea programele de instruire postuniversitară în contextul integrării României în comunitatea europeană. Printre condițiile de integrare, armonizarea programei era opțională. Noi eram înainte cu câțiva pași. Nu a fost ușor. În 2006 s-a emis un ordin de asimilare, ce prevedea dispariția multor specialități și înglobarea unora în specialități mai mari. Specialități de mare tradiție, precum oncologia sau neurologia pediatrică, erau înglobate în medicina internă, respectiv în neurologia adultului. Aceste distorsiuni au consumat multă energie și destulă cerneală tipografică. La final, s-a revenit și au fost norme concordante, dar nu a durat mult, din 2007 până în 2009. După acel an, un alt ministru al Sănătății a redus durata de pregătire cu câte un an sau chiar doi, pe considerentul că medicii rezidenți stau prea mult timp în școală și că trebuie să devină mai repede independenți. Din păcate, asta s-a făcut cu sacrificiul instruirii. În cursul facultății nu mai există acea implicare practică a studenților, așa cum se proceda în urmă cu 20 de ani. Abilitățile practice dobândite după finalizarea facultății sunt limitate: dacă îi spui unui student din ultimul an sau unui absolvent să facă o injecție intravenoasă ori intramusculară, ceva elementar, nu știu câți vor reuși să o facă într-un mod în care să nu supere pacientul. Înainte, asistarea unei nașteri era ceva de rutină. Când studentul termina facultatea și era repartizat la țară, trebuia să cunoască bine multe aspecte practice ale medicinei.
Înmulțirea numărului studenților nu a influențat calitatea învățământului medical? Strategia de dezvoltare a sistemului sanitar, numărul medicilor din teritoriu, evoluția demografică, mobilitatea populației trebuie să fie luate în considerare când se stabilește numărul de studenți / rezidenți.
Nu cred că numărul locurilor aprobate de facultăți ar fi o problemă. România trebuie să-și stabilească o strategie prin care să stabilească numărul de medici de o anumită specialitate, pe un număr de locuitori, și să gestioneze calitatea acestor medici. Câtă vreme aceste aspecte lipsesc, nu putem rezolva nimic. Instruirea postlicență s-a degradat semnificativ în ultima perioadă. Mulți profesori s-au întrebat: „Ce facem? Cum ne rearanjăm programa de la 5 ani la 4 ani?”. Au fost reduse stagiile complementare și pregătirea de bază și s-a păstrat doar formarea în specialitate. În cazul endocrinologiei este la fel. Bun, medicul trebuie să cunoască endocrinologie, dar dacă nu știe medicină internă, cardiologie, puțină pediatrie, cum să fie un doctor bun?
Poate s-a luat această decizie știindu-se faptul că rezidenții nu consideră importante modulele complementare.
Când am făcut armonizarea programei, am discutat și aspectele legate de module. Pregătirea unui medic este asemenea unui mozaic, cu piese mai mari sau mai mici, de diferite culori și forme. Imaginea nu se înțelege dacă nu sunt toate împreună. Apare o instruire malformată. Responsabilul de formare face instruirea rezidenților doar pe segmental său și, dincolo de asta, nu e problema sa, nu-l interesează. Dar, în practică, asta se vede imediat. Rezidenții nu cunosc lucruri elementare și suntem foarte supărați și surprinși că există acest fenomen. Asta e realitatea. Instruirea trebuie să fie uniformă. Modulele de pregătire sunt obligatorii. Ele au fost gândite în spirit european. De exemplu, în Germania există pentru orice activitate, pe care medicul specialist trebuie s-o stăpânească, o curbă de învățare și un număr de proceduri pe care trebuie să le realizeze. Nu este posibil ca, după ce și-a luat specialitatea, să înceapă să învețe ori să facă experimente pe sănătatea pacienților. Se învață pe parcursul pregătirii rezidențiatului! Dacă nu au fost „mâna I” în n operații, de o anumită categorie, nu au cum să fie stăpâni pe acea procedură. După ce obțin diploma de medic specialist, ei pleacă în Europa cu abilitățile respective așa-zis stăpânite. Ei se vor angaja și vor începe să muncească, după cum scrie în certificat. Programele sunt extrem se minuțioase. Dacă un chirurg generalist trebuie să facă o operație Hartmann, pentru un cancer de sigmoid, în momentul în care și-a luat certificatul e de la sine înțeles că acel chirurg știe să aplice procedura corect. Dacă medicul, pe durata rezidențiatului, n-a fost „mâna I” într-o asemenea intervenție, el nu are cum să se descurce.
Aveți un exemplu concret?
Când eram la CNPDS, într-o zi am fost de față la examenul pentru obţinerea titlului de medic specialist la una dintre comisiile de chirurgie. Un candidat a primit un caz de neoplasm de sân. Standardul de prezentare a probei clinice este de 20 de minute. El a terminat în 7 minute. A prezentat cazul și a insistat pe impactul psihologic al bolii asupra pacientei. Președintele comisiei de examen a întrebat: „Cum se face? Ce se tratează? E un protocol de diagnostic, de tratament. Bilanțul preterapeutic, indicația terapeutică: chirurgie, chimioterapie, radioterapie”. Nimic din toate acestea. Candidatul, văzându-se încolțit, fiindcă mai mulți l-au întrebat lucruri elementare, a dat un răspuns ce i-a blocat pe toți: „Nu vă supărați, pe parcursul a 6 ani de facultate și 6 ani de rezidențiat în specialitatea de chirurgie generală, eu nu am văzut niciun caz de cancer de sân!”. Asta a determinat comisia să nu-l oprească. Și i-au dat titlul de specialist.
Specialiști ce știu extrem de puțin și fără viziune de ansamblu.
O altă problemă este în cazul celor înscriși pentru a doua specializare. Care se face cu plată. Vin medici și ne spun: „Eu am plătit și vreau să am titlul!”. Dar constatăm, cu surprindere, că nu știu să facă teste elementare: teste dinamice pentru diagnosticul unor boli endocrine, testul de supresie cu dexametazonă sau testul de stimulare cu Synachten. Sunt lucruri atât de simple, elementare, încât ne înfiorăm când vedem, la examenul de specialitate, pe unii spunând: „N-am pomenit să se facă testul ăsta!”. Și, totuși, s-au instruit în specialitate și nu putem admite așa ceva.
Mulți profesori, responsabili de formarea rezidenților, blochează accesul, așa este… dar aceștia nu-și merită numele de profesor. Nu au ce să caute în sistemul de instruire. Eu îi întreb pe rezidenți: „Câte cărți ați citit până să vă luați carnetul de conducere?”. Și se uită la mine ciudat și-mi răspund: „Cum adică?! Am condus mașina!”. „Bun. Și vrei să iei carnetul de chirurg fără «să conduci mașina»?! E mai important să fii chirurg decât șofer”. Cred eu…
Și ce se poate face, concret?
Schimbarea abordării din cadrul formării profesionale. Înainte, centrul de perfecționare avea capacitatea să urmărească programele de instruire. Se poate rezolva astfel: susținere națională, comisie de examen alcătuită din profesori competenți, aparținând tuturor centrelor universitare, examen sever de final, după modelul celui de admitere în specialitate, 200 de întrebări din toată materia, cu probă practică etc.
Sunt rezident în specialitatea ortopedie – traumatologie, anul IV, în centrul universitar X. Constat că nu am acoperit nici pe jumătate baremul. Ce pot să fac?
În programa de specialitate scrie foarte clar ce trebuie să vezi și să faci practic. Dacă rezidentul și-a îndeplinit baremul minim, poate merge la șeful de clinică cerându-i să efectueze restul tehnicilor. Sau poate solicita transferul în alt centru. Institutul Național de Endocrinologie este principalul centru medical terțiar de diagnostic și tratament din țară. Mulți colegi vin la noi în spital, din Sibiu, din Târgu Mureș ori din alte centre, închiriază apartamente, stau departe de familie, luni bune, tocmai pentru a vedea o patologie complexă. Sunt cazuri de tumori hipofizare, boală Cushing, feocromocitom, ce ne sunt trimise din alte centre, unde nu există resurse de diagnostic și tratament. Eu stimulez acest comportament. Și noi trimitem colegi rezidenți în alte centre să învețe diverse proceduri: să facă puncție tiroidiană cu mâna lor. Atât rezidenții, cât și centrele universitare care trimit sau primesc rezidenți au de câștigat: experiență, interacțiune, mentalități sau structuri diferite etc. Mobilitatea trebuie stimulată.
Care este cauza dezinteresului?
Dezinteresul vine din permisivitatea la examen. Dacă ar fi un examen serios, în care un candidat să fie pus să opereze un caz, atunci nu va mai avea îndrăzneala să se prezinte la examen. Am alături de mine câțiva colegi care au avut tăria moral-profesională, pentru standardul lor, să zică: „Eu nu sunt îndeajuns de pregătit. Îmi amân examenul!”. Și l-au amânat, cu 6 luni, apoi cu încă 6 luni, până ce s-au simțit pregătiți. Să precizăm un lucru: nu era vorba de exigența comisiei, ci de exigența internă. Asta au dobândit-o după ce au lucrat aici o perioadă. Și-au dat seama de nivelul de cunoștințe adevărat necesare pentru practica curentă. Ăsta e rezultatul implicării rezidenților. „Acesta este cazul tău! Te ocupi!” În momentul în care știe că e responsabil, o ia în serios, transpiră, nu doarme noaptea, citește, verifică… Este o problemă extrem de importantă care, dacă s-ar generaliza la nivelul întregului sistem de rezidențiat, ar fi fantastic. Funcționăm într-un sistem piramidal, în care expertiza profesorului este una de control și plasă de siguranță. Dar munca zilnică e făcută de echipă, de toți cei care învață. Eu așa văd lucrurile. În străinătate asta e normalitate; în România e altfel pentru că lucrurile sunt alterate de relația medic-pacient. Pacientul e considerat proprietate privată. Cum adică pacientul meu? Bolnavul a venit într-o clinică universitară; nici la cabinetul privat nu putem să spunem așa. Acolo el vrea să mă vadă doar pe mine, nu admite interferența unui sistem de pregătire, pentru că el nu vrea să fie subiect de tip educațional și vrea doar expertiza mea. În regulă. La cabinetul privat stăm doar noi de vorbă. Poate vrea să-mi spună niște aspecte intime, poate că e o persoană publică și dorește să aibă o relație strict confidențială…
Ce soluții aveți pentru o formare serioasă a rezidenților?
Învățământul cu responsabilitate. E greșit a se considera că rezidentul nu are responsabilitate. Are responsabilitatea adecvată nivelului său de instruire. Responsabilitatea sa este progresivă, dar și în funcție de cazurile pe care le-a văzut și participat la procesul terapeutic. Am propus, odată, o formă prin care rezidenții să-și alcătuiască propria listă a cazurilor pe care le-au văzut. Din nefericire, a rămas doar în teorie pentru că, s-a zis, e complicat. De fapt, era o listă ce reflecta nivelul de implicare a rezidentului: de la nivelul 0 (e observator al unui caz), până la nivelul 5 (când are deprinderea de a coordona un rezident dintr-un an inferior). Considerând toate protocoalele, observăm progresia, de la 0 la 5. Dacă ne uităm în listă și constatăm că rezidentul, la finalul pregătirii, nu a văzut niciun cancer de sân, înseamnă că e vina sistemului, a noastră. Nu e boală rară, e o patologie neoplazică frecventă.
Se poate el deplasa? I se permite?
Sigur. E ca și cum ai spune: „Eu vreau să mănânc astăzi fructe de mare și restaurantul ăsta nu are”. Păi, mergi la un restaurant care are. Vorbești cu profesorul, ca rezident, și îi arăți ce tip de patologie/procedură nu ai văzut/deprins, menu-ul specialității, și îl întrebi: „Nu am acest menu aici. Spuneți-mi unde să mă duc?”. Dacă nu te lasă, îi răspunzi: „Domnule profesor, eu trebuie să cunosc toate acestea, pentru că ies cu ștampilă și sunt apoi acuzat că nu am făcut ce trebuie”. Regulile există, dar nu sunt aplicate.
Sunt specialități mai dispuse spre mobilitate?
Depinde de atmosfera de grup. Sunt unele mai rigide, ginecologia, de exemplu. Sunt, în schimb, țări în care mobilitatea medicilor e fundamentală. În Germania sau Anglia, baremul e foarte clar specificat. Dacă nu l-a acoperit în timpul rezidențiatului, se duce, ca observator/asociat, pe banii săi și își face baremul. Nu are voie să se prezinte la examen până nu și-a bifat baremul. Dacă trebuie să facă 10 operații de un anume tip și a făcut doar 3, până nu le face pe toate nu merge la examen! Acesta este nivelul pe care trebuie atins și în România.
Dr. Richard Constantinescu
Responsabilul de formare face instruirea rezidenților doar pe segmentUl său și, dincolo de asta, nu e problema sa, nu-l interesează. Dar, în practică, asta se vede imediat.
„La chirurgie generală, cei mai mulți rezidenți nu văd cazuri foarte multe. Nu sunt lăsați să lucreze. Nu neapărat că sprijină pereții, dar operează hârtii, să zic așa.” Această declarație o făcea dr. Radu Elisei, medic rezident la Institutul Oncologic din Cluj, într-o emisiune TV, anul trecut. Tânărul medic scrie pe pagina sa de Facebook: „Nu toți rezidenții care sunt interesați să învețe pentru a încerca să fie cât mai buni și performanți în cariera lor sunt și suficient de puternici pentru a avea curajul să își exprime această dorință, de a cere să fie lăsați să lucreze.”
E greșit a se considera că rezidentul nu are responsabilitate. Are responsabilitatea adecvată nivelului său de instruire. Responsabilitatea sa este progresivă, dar și în funcție de cazurile pe care le-a văzut și participat la procesul terapeutic.
În ultimele sesiuni de examen am refuzat să acordăm titlul de medic specialist, pentru că există un minim de standard pe care trebuie să-l păstrăm.
