Politici de Sanatate

România ar avea nevoie de 3-4 centre HIPEC

21 martie
16:40 2016
România ar avea nevoie de 3-4 centre HIPEC

Carcinomatoza peritoneală reprezintă un stadiu avansat al tumorilor intra- şi extraabdominale, în care celulele tumorale se găsesc libere sau formând depozite tumorale în zone limitate sau difuze la nivelul cavităţii peritoneale. În foarte puţine cazuri carcinomatoza peritoneală poate avea un prognostic acceptabil — supravieţuire de zece ani de aproape 20% la cei cu carcinomatoza cu origine tumorală apendiculară. Majoritatea pacienţilor dezvoltă în timp complicaţii medicale şi chirurgicale ce necesită spitalizări repetate și multiple intervenţii chirurgicale, asociază o calitate a vieţii precară şi, în final, determină decesul pacientului.

Se estimează că, anual, în România apar aproximativ 20-40 de noi cazuri de pseudomixoma peritonei şi 20-40 de de noi cazuri de mezoteliom peritoneal difuz, care ar trebui diagnosticate şi adresate unui centru în care să fie tratate prin chimioterapie hipertermică intraperitoneală asociată cu citoreducţia tumorală (HIPEC). În plus, din cele aproximativ 10.500 de cazuri noi de cancer colorectal estimate în România (GLOBOCAN), aproape 3% sunt cancere cu carcinomatoză peritoneală la debut, din care 60% sunt candidate certe pentru HIPEC. Prin urmare, HIPEC trebuie considerată terapia standard la aproximativ 250-300 de pacienţi diagnosticaţi anual în România. Cifra nu include pacienţii cu carcinomatoză colorectală apărută după tratamentul iniţial al cancerului, care teoretic ar beneficia şi ei de HIPEC. Se adaugă pacientele cu cancere ovariene (cu indicaţii mai puțin clare în prezent în chirurgia up-front, dar evidente în recidivele tardive peritoneale apărute după secvenţa operaţie-chimioterapie sistemică). Dimensionarea nevoii de HIPEC trebuie să ţină cont că măcar 50% din aceste cazuri ar trebui diagnosticate şi dirijate către clinici în care se practică HIPEC. Astfel, necesitatea susţinerii şi dezvoltării a 3-4 centre HIPEC în România pare evidentă.

În ultimii 35 de ani s-au făcut progrese semnificative în înţelegerea mecanismelor de apariţie a carcinomatozei peritoneale, explicându-se structura şi rolul peritoneului, precum şi kinetica drogurilor administrate la nivelul cavităţii peritoneale. Cum la unele forme de carcinomatoză peritoneală celulele se găsesc doar la nivelul acestei membrane, respectând alte organe, a apărut ideea de tratament ţintit local. Deși încă din 1950 s-a încercat introducerea de diverse substanţe în cavitatea peritoneală pentru tratamentul simptomelor date de carcinomatoză, meritul pentru prima intervenţie HIPEC îi revine lui John Spratt, de la Universitatea din Louisville, care a efectuat în 1980 prima procedură la un pacient de 37 de ani cu carcinomatoză apendiculară. Ulterior, tehnica s-a îmbunătăţit odată cu standardizarea etapelor necesare pentru realizarea unei citoreducţii optimale de Sugarbaker. Administrarea citostaticului s-a efectuat cu ajutorul unei pompe care are capacitatea de a recircula soluția vectoare între un sistem de încălzire extern şi cavitatea peritoneală. În prezent, în lume sunt peste 100 de centre în care se efectuează tehnica HIPEC, puţine dintre acestea raportând peste 1.000 de pacienţi trataţi.

Tehnica HIPEC vindecă o mare parte din pacienți

Există câteva puncte sensibile pentru care comunitatea medicală încă priveşte cu scepticism această metodă de tratament. În primul rând, majoritatea studiilor sunt retrospective, existând doar două studii prospective randomizate şi finalizate până în prezent: unul referitor la carcinomatoza de etiologie colorectală şi altul, la recidiva peritoneală a cancerului ovarian operat şi apoi chimiotratat. Ambele studii au demonstrat prognosticul semnificativ mai bun al pacienţilor trataţi prin HIPEC faţă de pacienţii trataţi conservator. Pentru afecțiunile rare, precum pseudomixomaperitonei sau mezoteliomul peritoneal, studiile randomizate sunt practic imposibile, din cauza incidenţei scăzute; cu toate acestea, HIPEC a devenit tratamentul standard în aceste afecțiuni.

Un alt reproş adus metodei se referă la lipsa de standardizare a metodei. De asemenea, se reproşează morbiditatea şi mortalitatea crescute, costurile ridicate per procedură şi calitatea precară a vieţii pacienţilor operaţi (purtători temporari sau permanenţi de stome, sindrom de intestin scurt). În ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea asociate, acestea s-au îmbunătăţit semnificativ prin selecţia pacienţilor şi managementul perioperator adecvat. Morbiditatea severă a scăzut de la 60% la 20-30%, iar mortalitatea a scăzut sub 4% în centrele cu experienţă, date comparabile cu cele pentru alte intervenții de amploare din sfera abdominală. Morbiditatea, mortalitatea şi prognosticul oncologic sunt ameliorate prin centralizarea cazurilor. Asemenea altor intervenţii chirurgicale majore, și pentru HIPEC s-a demonstrat că echipele dedicate, care gestionează un volum mare de cazuri, aduc rezultatele cele mai bune. Studiile au arătat că pentru această procedură curba de învăţare este extrem de lungă, astfel că doar prin centralizarea şi menținerea unei colaborări cu centrele cu expertiză în domeniu rezultatele imediate şi pe termen lung pot fi benefice pentru pacienţi.

Costurile procedurii sunt mari și rezultă din intervenţia chirurgicală de durată şi mare amploare (6-12 ore), spitalizarea lungă necesară acestor pacienţi, investigaţiile necesare în perioada perioperatorie, din dispozitivele folosite intraoperator (kituri folosite pentru perfuzie, staplere, citostatice). În lume se raportează costuri variabile per procedură, prin metodologii de calcul diferite, cuprinse între 10.000 și 120.000 de euro. Discuţia referitoare la costul intervenţiei chirurgicale nu este etică având în vedere că procedura vindecă o mare parte din pacienţi, iar pentru alţii beneficiul asupra supravieţuirii este net superior chimioterapiei sistemice sau chirurgiei paliative. Cu alte cuvinte, întrebarea este cât de mult înseamnă prea mult (costuri, riscuri operatorii asumate de pacient şi chirurg, calitatea vieții) pentru un pacient care are şansa să fie vindecat printr-o procedură atât de complexă? Fiecare caz trebuie analizat de o echipă multidisciplinară, funcţională, care să includă medici chirurgi, anestezişti, radiologi, anatomopatologi, oncologi şi nutriţionişti. Această echipă trebuie să estimeze rezonabil care sunt aşteptările de la procedură pentru un anumit pacient. Decizia pentru cazurile extreme este relativ simplă. Un pacient de 80 de ani, cu carcinomatoză colorectală extensivă, care ar necesita rezecţii organice multiple cu risc operator major şi cu afectarea inevitabilă a calităţii vieţii, este evident neeligibil pentru HIPEC, în timp ce un pacient de 30 de ani, cu o carcinomatoză apendiculară, ar fi vindecat prin această procedură, fără să mai urmeze, probabil, alte tratamente, şi ar avea o calitate a vieţii nealterată. Cazurile intermediare, și cele mai numeroase, sunt cele care necesită cea mai mare atenţie din partea comisiei multidisciplinare.

În prezent, în lume sunt peste 100 de centre în care se efectuează tehnica HIPEC, puţine dintre acestea raportând peste 1.000 de pacienţi trataţi.

Discuţia referitoare la costul intervenţiei chirurgicale nu este etică având în vedere că procedura vindecă o mare parte din pacienţi, iar pentru alţii beneficiul asupra supravieţuirii este net superior chimioterapiei sistemice sau chirurgiei paliative.

Începând cu noiembrie 2015, la Institutul  Regional de Oncologie  Iași au fost operaţi  șase pacienţi cu  carcinomatoză  peritoneală cu ajutorul HIPEC cu mortalitate  postoperatorie.

Asemenea altor intervenţii chirurgicale majore, și pentru HIPEC s-a demonstrat că echipele  dedicate, care gestionează un volum mare de  cazuri, aduc rezultatele cele mai bune.

Prof. univ. dr. Viorel Scripcariu, dr. Ionuţ Huţanu

Clinica I Chirurgie Oncologică, Institutul Regional de Oncologie Iași

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: