Hematopatiile maligne reprezintă afecțiuni proliferative grave ale cel puțin unei clone leucemice derivate dintr-o celulă stem hematopoietică. Aceste afecțiuni sunt caracterizate printr-o acumulare la nivelul măduvei osoase a celulelor blastice care, ulterior, se pot localiza în diverse situsuri extramedulare.
Deși incidența leucemiilor acute este îngrijorătoare (1-6,5 la 100.000 de persoane), etiologia lor rămâne o necunoscută pentru majoritatea cazurilor. Conform teoriei multi-secvențiale a procesului de carcinogeneză, nu există o cauză unică generatoare a alterărilor ce duc, în final, la apariția leucemiei acute, ci, în procesul de leucemogeneză, intervin factori succesivi, în etape consecutive, care duc la acumularea unor anomalii genetice, pe parcursul unei perioade îndelungate.
Experiența clinică și terapeutică a ultimelor decenii a permis formularea unei concluzii deosebit de importante și evidente: este necesară identificarea cât mai precisă a diferitelor tipuri și subtipuri de leucemii. Monitorizarea pacienților cu leucemii acute, înainte, în timpul și după tratament, pentru detectarea prezenței și persistenței în timp a celulelor leucemice a fost confirmată ca fiind de o însemnătate deosebită în determinarea eficienței tratamentului. Astfel, caracterizarea detaliată a neoplaziilor hematologice este esențială pentru managementul optim al tratamentului.
Odată cu apariţia și evoluția metodelor de biologie moleculară, demersul de identificare a ţintelor moleculare în patologia neoplazică hematologică a urmat o evoluţie foarte rapidă, care a dus la împărțirea patologiei leucemice în subtipuri cu pronostic, evoluţie şi răspuns la tratament diferite.
În domeniul complex al biologiei moleculare care caracterizează patogeneza, leucemia cu lineaj mixt reprezintă o adevărată problematică diagnostică.
Clinicienii au realizat că un anumit subset de pacienți diagnosticați inițial cu leucemie acută limfoblastică (LAL) sau mieloblastică (LAM) au o evoluție mai nefavorabilă decât alții. În domeniul pediatric, una dintre aceste leucemii cu risc crescut se diferențiază față de celelalte cazuri de leucemie la copil. Cu ajutorul fenotipării celulare bazate pe marcare fluorescentă (FACS), s-a pus în evidență că blaştii leucemici ai acestor leucemii agresive exprimă pe suprafața membranară, foarte frecvent, markeri pentru ambele lineaje, limfoid și mieloid. Uneori se observă chiar și o schimbare completă de lineaj în timpul tratamentului, astfel încât leucemia, inițial diagnosticată ca fiind LAL, poate recădea ca LAM. Prin convenție, s-a dat denumirea de leucemie acută cu lineaj mixt. Chiar înainte de aceasta, testele citogenetice au arătat că anumite translocații care afectau locusul 11q23, și în special t(4;11), caracteriza un anumit subset de LAL care era asociat cu un prognostic rezervat. Ulterior, s-a dovedit că aceste translocații ale locusului 11q23 sunt tipice pentru leucemiile cu lineaj mixt.
Leucemiile cu lineaj mixt prezintă încă un vârf de incidență la vârstă mai înaintată, la pacienții care au fost tratați inițial pentru o boală neoplazică neînrudită, cu inhibitori de topoizomerază (așa-numita leucemie indusă de tratament; t-AML sau t-ALL).
În total, anomaliile locusului 11q23 apar în 70% din LAL la nou-născut și sugar și în aproximativ 10% din toate celelalte cazuri de LAL. Leucemia provocată medicamentos se manifestă aproape totdeauna ca LAM.
La nivel molecular, pe cromozomul 11 în poziţia q23, se găseşte gena MLL (multiple lineage leukemia, denumită şi KMT2A Lysine (K) – Specific Methyltransferase (2A). MLL a fost identificată în 73 de variante de translocații diferite (fig 1). În ciuda acestei varietăți, marea majoritate a leucemiilor cu lineaj mixt prezintă același profil fenotipic, nediferențiindu-se în funcție de partenerul de fuziune al MLL.
Una dintre cele mai frecvente fuziuni genice care implică gena MLL este cu gena AF4 de pe cromozomul 4 în poziţia q21. În timp ce gena de fuziune MLL-AF4 este întâlnită în 5% din cazurile de LAL la adulți și copii, ponderea crește la 40-60% pentru segmentul de LAL la nou-născut și LAM indus terapeutic (t-LAM).
Aproape 10% t-LAM și 3% LAM de novo prezintă translocații care implică locusul 11q23. Surprinzător este faptul că MLL este afectată și de alt tip de anomalie, care creează o repetiție scurtă a unei zone codante, rezultând o duplicație parțială în tandem (PTD). Aceasta duce, în consecință, la apariția unei zone suplimentare N-terminale. MLL-PTD apare cu precădere în LAM. Judecând după tipul expresiei genice și după parametrii clinici, MLL-PTD pare să producă o boală diferită de cea care e provocată de clasicele fuziuni MLL.
Recent, printre anomaliile recurente raportate în leucemiile acute mieloide, au fost incluse şi amplificările genei MLL. Acestea au fost raportate îndeosebi la pacienţi vârstnici ce asociază o măduvă displazică şi de obicei un cariotip cu anomalii multiple. Se consideră că amplificarea MLL stă la baza unei evoluţii rapide şi agresive cu prognostic nefavorabil.
În vederea identificării rearanjamentelor şi amplificărilor genei MLL, s-au dezvoltat o serie de tehnici, fiecare dintre acestea prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje, în marea lor majoritate fiind complementare în demersul de documentare completă şi corectă a cazului.
În domeniul diagnosticului molecular, amplificările PCR cu primeri specifici pentru partenerii genici implicaţi în translocaţie reprezintă cea mai corectă variantă, dar nu permite decât identificarea unei palete reduse din partenerii de fuziune sau doar a unor anumite variante de transcript care au fost descrise ca având o frecvenţă mai mare. De asemenea, această variantă tehnică nu poate pune în evidenţă amplificările genei MLL.
Pentru identificarea tuturor partenerilor de fuziune este necesară abordarea unor tehnici mai complexe de biologie moleculară, de tipul Panhandle PCR, sau apelarea la tehnici de tip FISH (fluorescence in-situ hibridization) cu sonde „break apart”.
În general prognosticul rearanjamentelor şi amplificărilor genei MLL este raportat ca fiind nefavorabil, având chiar indicație pentru transplantul cu celule stem, cu toate că translocațiile cu anumiți parteneri par a avea o evoluție mai bună. Din acest motiv, este foarte important ca identificarea tuturor rearanjamentlor MLL să fie corect şi complet documentată, atât pentru clasificarea corectă a leucemiei în momentul diagnosticului, pentru includerea pacientului pe o anumită ramură a protocolului de tratament, cât şi ca marker de urmărire a bolii minime reziduale la finalul tratamentului de inducţie şi consolidare sau în cazul recăderilor ulterioare.
Una dintre cele mai frecvente fuziuni genice care implică gena MLL este cu gena AF4 de pe cromozomul 4 în poziţia q21.
În domeniul complex al biologiei moleculare care caracterizează patogeneza, leucemia cu lineaj mixt reprezintă o adevărată problematică diagnostică.
Dr. Ivanov Iuliu-Cristian,
biolog medical, specialist în genetică și biologie moleculară
