Interviu cu prof. dr. Gabriela Jimborean, președintele Comitetului Științific al Societății Române de Pneumologie.
Încă din 2006, American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) și, ulterior, Ghidul GOLD pentru BPOC au enunțat un consens care arată că, pe de-o parte, reabilitarea pulmonară (RP) este o metodă nonfarmacologică consacrată, integrată în tratamentul individualizat al pacienților cu boli cronice (mai ales BPOC), iar pe de altă parte, este o metodă multidisciplinară desemnată să optimizeze performanţa fizică individuală, socială și autonomia pacienților, explică prof. dr. Gabriela Jimborean.
Reabilitarea pulmonară trebuie să fie considerată o parte integrantă a tratamentului BPOC. Care sunt specialiștii implicați?
Specialiștii care trebuie să facă parte din echipa multidisciplinară a reabilitării pulmonare sunt:
- Medicul pneumolog are principala funcție – efectuează evaluarea iniţială a pacientului, stabileşte tratamentul medical, iniţiază şi conduce managementul bolii inclusiv programul de RP, identifică comorbidităţile ce necesită tratament individualizat şi investigaţii suplimentare;
- Fizioterapeutul prescrie regimuri de exerciţiu individualizat corespunzător handicapului pacientului, efectuează cu pacientul exerciţii fizice și exerciţii de respiraţii (pentru întărirea mușchilor inspiratori, dar și ai posturii), exerciţii de relaxare, drenaj postural, învaţă pacientul tehnica de administrare a medicaţiei în aerosoli şi a oxigenoterapiei, contribuie la educaţia medicală specifică și antifumat;
- Specialistul în terapie ocupaţională efectuează consiliere în terapie ocupaţională, stabileşte necesităţile speciale (aparate prostetice, scaun cu rotile etc.);
- Nutriţionistul stabileşte obiectivele nutriţiei şi educă pacientul pentru o dietă corespunzătoare unui status nutriţional optim;
- Asistentul social asigură consiliere pentru serviciile la domiciliu şi de reinserţie socială;
- Medicul de familie are rol în dispensarizarea pe termen lung a pacienţilor, rol în supravegherea stării pacientului şi a tratamentului, reprezintă legătura cu ceilalţi medici specialişti;
- Psihologul evaluează aspectele psihologice, asigură suport psihologic, consilierea pacientului şi a aparţinătorilor și uneori terapie comportamentală;
- Medicul psihiatru asigură diagnosticul şi tratamentul unor comorbidităţi psihiatrice (depresie).
Care sunt provocările asociate reabilitării pulmonare?
Cred că problema majoră nu este lipsa de informare a personalului medical sau a pacienților, ci lipsa cadrului de desfășurare a reabilitării. Prin aceasta mă refer atât la centre dedicate – măcar unul în fiecare centru de județ (ex. în clinicile de pneumologie), unde să se înceapă RP pentru a fi continuată indefinit la domiciliu – cât și la legislația de decontare a serviciilor de RP, încadrare cu materiale, personal, competențe, etc. De fapt, medicii pneumologi recomandă RP continuu, chiar dacă nu sunt încă aceste centre dedicate (exercițiul fizic zilnic – prin gimnastică, mers, bicicletă, terapie ocupațională, exerciții de respirație și tuse, drenaj, posturare, optimizarea utilizării dispozitivelor inhalatorii, oxigenoterapia, etc.)
Reabilitarea pulmonară în ambulator versus la domiciliu: care sunt avantajele și dezavantajele?
RP începe încă din spital la pacienţii internați cu episoade de agravare a unor disfuncţii respiratorii, exacerbări ale afecțiunilor respiratorii cronice sau decompensarea unor comorbidităţi. În spital, RP va fi focalizată pe măsuri de educație medicală, abandonarea fumatului, măsuri de cunoaștere a tratamentului specific al bolii, relaxare, posturare, drenaj bronșic, exerciții din poziția șezândă sau efectuate în pat menite să scadă imobilitatea și alte complicații legate de poziția supină. Unii pacienți vor lua la cunoștință beneficiile tratamentului cu oxigen și ale unor medicamente pe cale inhalatorie sau ale tratamentelor efectuate prin intermediul unor aparate (CPAP, ventilația noninvazivă VNI). RP efectuată în centre specializate în ambulator (RPCS) se adresează unui număr important de pacienți cu boli respiratorii cronice, dar și cardiovasculare, osteoarticulare, obezitate și boli de nutriție, apnee în somn, etc. reprezentând „gold standard”-ul recunoscut în RP de lungă durată de către cei mai mulți specialiști datorită multiplelor avantaje pe care le aduce.
Reabilitarea pulmonară în centre specializate în ambulator
Reabilitarea la domiciliu – indicații
- La pacienții ce locuiesc la mare depărtare de centrul de RP specializată
- Cei ce locuiesc singuri și nu își pot asigura transportul sau au dificultăți în utilizarea transportului public
- Persoanele pentru care deplasarea este o problemă de sănătate sau care au probleme cu mobilizarea motorie
- Pacienții angrenați în activități ce nu le permit timpul necesar pentru sedințele de RP
- Cei ce au copii sau persoane în îngrijire
- Cei ce au reticențe pentru ședințe în grup sau au contraindicații pentru ședințe de grup (ex. pacienții contagioși – cu TBC sau infecție SARS-COV-2 ori imunodeprimați)
RP la domiciliu nu se recomandă la anumite categorii de pacienți:
- Pacienții instabili ce necesită supraveghere continuă în timpul exercițiului
- Pacienții ce doresc să socializeze
Reabilitarea pulmonară la domiciliu
Activitate medicală de RP a fost mult afectată în toată lumea în timpul pandemiei de COVID-19. În SUA, 71% dintre toate activitățile de RP și de reabilitare cardiacă au fost închise sau diminuate. Mare parte din personal a fost plasat în concediu sau disponibilizat și doar în 38% din cazuri s-au inițiat strategii de derulare „la distanță”.
În condițiile existenței unei diminuări a endemiei în viitor se propun strategii combinate: efectuarea RPCS în anumite condiții de siguranță; recuperare la domiciliu prin programe personalizate pe grupuri de pacienți cu distribuire „online” în timp real, „face to face” bazate pe tehnica actuală de transmitere a informației (TV, Skype, WhatsApp, telefonie etc.) supervizate de specialiști fizioterapeuți. Se propun măsuri de acoperire financiară a acestor programe de către serviciile de asigurări. American Thoracic Society a pus la dispoziție ghiduri pentru redeschiderea programelor de RP. În România, în centrele universitare cum este și cel din Tg. Mureș sunt pregătiți fizioterapeuți (asistenți și medici) prin cursurile de RP efectuate prin disciplina de pneumologie. Existența sechelelor fibroase pulmonare post-COVID în număr mare deschide noi categorii de activități medicale necesare pentru ameliorarea calității vieții acestor pacienți, dar crește și necesitatea deschiderii unor centre de RP.
Ce înseamnă, efectiv, intervenția de autoîngrijire în BPOC?
Bolile obstructive cronice, cum este BPOC, necesită un tratament/management de lungă durată. Astfel că pacienții trebuie să contribuie la propria îngrijire pentru a nu crește povara asupra celor din jur. Puține dovezi sunt disponibile privind mijloacele exacte de implementare a automanagementului. Pacienții cu BPOC, prin consulturi de specialitate (de regulă la 3 luni), vor fi instruiți și încurajați să cunoască mult mai mult despre boala lor și despre tratamentul curent de menținere (bronhodilatatoare inhalatorii, oxigen, reabilitarea pulmonară, vaccinări periodice, dietă, evitarea expunerii la noxe și fumat), să își recunoască exacerbările și să își administreze medicație suplimentară în exacerbări sau să se prezinte la medic imediat în situații deosebite. 7
de Valentina Grigore
