Raţionalizarea şi performanţa, în viziunea managementului modern al sistemelor sanitare

Acasă

08 iunie

07:00 2015

Dr. Vasile Dănuţ Silaghi, MD, MBA, DBA, MLSS – director HBS Group – Centrul de Excelenţă şi Inovaţie pentru Performanţa şi Calitatea Serviciilor de Sănătate

Dr. Horea Timiş – director Executiv HBS Group

Raţionalizarea alocării de resurse în sistemul de sănătate autohton, în cazul contractării de servicii de sănătate de către CAS, este tratamentul sau cauza suferinţei de sistem?

Sistemul sanitar este în suferinţă – avem probleme reale privind contractul-cadru, modalitatea de finanţare şi formulele de calcul “simplificate”, folosite, se pare, dintr-un instinct de raţionare/raţionalizare a bugetului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Nu identificăm existenţa a cel puţin un raţionament teoretic şi practic asupra sistemelor de sănătate şi, cu atât mai mult, aplicarea de principii de management modern al furnizării serviciilor de sănătate către beneficiari. Probabil, toate astea sunt datorate unor probleme de sistem, din care exemplificăm:

nu există o analiză cu privire la nevoile/cererea de servicii de sănătate din partea arealului deservit de o unitate sanitară şi care să fie la baza modului de alocare a finanţării;
pe un areal de populaţie finanţat, avem supraproducţie de servicii medicale, în condiţiile nesatisfacerii nevoilor/cerinţelor;
nu există o evaluare şi prognoză ale stării de sănătate şi ale serviciilor necesare;
finanţarea este bazată pe principiul istoric “împărţim ce avem” sau “din ce primim, la toţi care cer”, pentru ca toată lumea să primească ceva;
costurile salariale din subsistemul spitalicesc reprezintă undeva la 70% din cheltuielile de contract ale CAS, un indicator deloc de neglijat în performanţa managerială a unităţii.

Problemele de mai sus sunt o consecinţă a faptului că modelul de sistem sanitar se bazează pe principiul raţionării, adică “atât avem şi trebuie să ajungă la fiecare, mai mult sau mai puţin”. Şi această raţionare, în prezent, se bazează pe formule de calcul “simpliste”, în ceea ce priveşte contractarea serviciilor de sănătate. Sigur, se observă şi încercări de realizare, în paralel, a unui model de sistem sanitar autohton, bazat pe raţionalizare/raţionament, pe o gândire inspirată de Weber (cel care a descris birocraţia şi raţionamentul ca mod de organizare a societăţii şi a sistemelor sociale), care în lumea modernă promovează eficientizarea (mai ales pe cheltuieli/costuri), calculabilitatea sistemului prin stabilirea unui cadru şi a unor ţinte care pot fi atinse, predictibilitatea, mai ales prin utilizarea de standarde cu realizarea de servicii sau produse uniforme care satisfac mai mult sau mai puţin majoritatea din sistem şi controlul care să impună corecţii cât mai drastice şi mai rapide. În acest model, alocarea de fonduri are scopul de a menţine sistemul pe perioade scurte, dar care până la urmă nu aduc satisfacţia dorită la niciunuia dintre actorii din sistem. În final, valoarea pentru banii cheltuiţi îşi pierde valoarea în sistem. Raţionalizarea, în cadrul descrierii psihologice, este considerată un mecanism de apărare şi justificare a comportamentelor controversate, prin oferirea de explicaţii într-o manieră care pare logică, poate infailibilă, cu scopul de a evita explicaţia realistă şi care, paradoxal, este acceptată şi tolerată într-o manieră conştientă – uneori creând admiraţie şi senzaţia de superioritate prin toate înţelesurile şi mijloacele aplicate.

Astfel, sistemul devine vulnerabil, subminându-i-se durabilitatea. Modelul actual nu este bazat pe principiul unui raţionament bazat pe nevoi, optimizarea serviciilor, reducerea pierderilor şi utilizarea nejustificată a serviciilor, cu o ofertă de servicii limitate sau discordante cu nevoile. În final, ţelul major al sistemului, şi anume menţinerea stării de sănătate a pacientului, este uitat.

Definirea nevoilor sistemului (ale actorilor din sistem), asociată cu optimizarea alocării pe bază de servicii realizate, nevoi/cerinţe şi rezultate obţinute (mai ales pe linia performanţei şi a calităţii), reprezintă o abordare raţională a gândirii de sistem, bazată pe un raţionament al valorii realizate pentru banii alocaţi. Acest raţionament de servicii şi dimensionarea structurală sunt un garant că se vor oferi servicii la nivelul tehnologic şi de resurse umane optimizate. Contractarea istorică şi orice formulă simplistă derivată din aceasta sunt sortite eşecului de sistem, pe care toţi îl trăim, indiferent în ce poziţie am fi, la un moment dat.

Avem în sistem cu peste 600.000 de cazuri peste cele contractate cu CAS şi totuşi sistemul funcţionează. De ce şi cum? Cine produce acest surplus de servicii? Care sunt aceste cazuri, de unde şi din ce cauză? Care sunt zonele unde există exces şi supraproducţie de servicii (cazuri internate, dar necontractate/nedecontate)? Cum suportă structura? Excesul reprezintă o nevoie? Din punctul de vedere al conceptului “Lean – Six Sigma”, orice exces sau supraproducţie este o pierdere şi acest lucru trebuie eliminat din sistem. Cum eliminăm pierderea este problema managementului de sistem şi de servicii de sănătate modern, în care conceptul “Lean – Six Sigma” are răspunsuri.

Soluţia se prevede în elaborarea unei strategii locale şi naţionale integrate de sănătate care să definească nevoia reală de servicii pe arealul finanţat de CAS-urile judeţene, care să facă previziuni şi optimizări, să stabilească evoluţii şi tendinţe, să definească structurile de subsisteme în funcţie de nevoi, indiferent de influenţa de moment.

Importanţa monitorizării şi evaluării performanţei şi calităţii serviciilor de sănătate din punctul de vedere al valorii pentru bani este esenţială pentru reducerea pierderilor şi îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii serviciilor medicale furnizate. Este nevoie să se analizeze modul în care banii creează valoare (şi mai ales cât este de mare această valoare), factorii care duc la variaţii în sistem şi la nivelul subsistemelor, bolile sau grupele de boli prioritare în raport cu nevoile comunităţii şi beneficiul economiei generale.

Evaluarea şi plata prin sistemul de DRG autonom nu creează imaginea unei lumi reale a sistemului sanitar românesc, aşa cum se aplică acesta în prezent. Evaluarea costurilor ar trebui să se facă pe fiecare pacient/client din sistem şi prin prisma costurilor reale generate de nevoile pacientului şi de ale celor care furnizează servicii pentru acoperirea acelor nevoi. Trebuie introdusă o metodă de identificare şi de reducere a pierderilor, consecutiv cu îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii serviciilor de sănătate furnizate. Democratizarea informaţiei din sistem, transparenţa şi trasabilitatea vor obliga sistemul la performanţă şi la furnizare de servicii de calitate.

Modelul actual nu este bazat pe principiul unui raţionament bazat pe nevoi, optimizarea serviciilor, reducerea pierderilor şi utilizarea nejustificată a serviciilor, cu o ofertă de servicii limitate sau discordante cu nevoile.

Evaluarea şi plata prin sistemul de DRG autonom nu creează imaginea unei lumi reale a sistemului sanitar românesc, aşa cum se aplică acesta în prezent.

Trebuie introdusă o metodă de identificare şi de reducere a pierderilor, consecutiv cu îmbunătăţirea performanţei şi a calităţii serviciilor de sănătate furnizate.